辨病辨證治療慢性咳嗽64例療效觀察及護(hù)理

仇中葉 張桂才

南京中醫(yī)藥大學(xué)鹽城附屬醫(yī)院（224001）

慢性咳嗽是以咳嗽為惟一或主要癥狀、時間≥8周、胸部X線檢查無明顯異常的一類咳嗽[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，其常見病因為咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（eosinophils bronchitis，EB）、胃-食管反流性咳嗽（gastroesophageal ref l ux cough，GERC）。以上原因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%。2009年1月至2009年7月，南京中醫(yī)藥大學(xué)鹽城附屬醫(yī)院肺科門診確診的上述原因所致的慢性咳嗽患者64例，通過實施中西醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的治療及護(hù)理，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例患者中，男38例，女26例；年齡18～76歲，平均37.6歲；病程2個月～5年，平均15個月。其中CVA 25例，UACS 22例，EB 8例，GERC 9例。所有患者均符合慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并行相關(guān)檢查或診斷性治療而確診。

1.2 方法

根據(jù)患者的病因及證候特征，實施辨病與辨證相結(jié)合的治療及護(hù)理，療程1～2個月。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：咳嗽癥狀積分減少≥95%；顯效：咳嗽癥狀積分減少≥70%；有效：咳嗽癥狀積分減少≥30%；無效：咳嗽癥狀積分減少＜30%。療程結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 生活護(hù)理

保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生和整潔，保持空氣新鮮，避免誘發(fā)因素（刺激性氣體、灰塵、花粉等）的吸入，必要時安裝空氣凈化器；戒煙酒，注意休息，適當(dāng)鍛煉身體，增強體質(zhì)；注意保暖，避免直接吹風(fēng)，隨天氣變化及時增減衣服，外出時戴口罩，以防感冒而加重病情。

2.1.2 情志護(hù)理

情志異常對慢性咳嗽的發(fā)作影響很大，大多老年、久病體虛者，或一些女性患者，感情脆弱，情緒不穩(wěn)。應(yīng)耐心做好患者情志調(diào)護(hù)工作，使其保持心情愉快，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)早日康復(fù)。

2.1.3 飲食護(hù)理

咳嗽患者應(yīng)按致病原因及病證性質(zhì)選擇宜忌，做好飲食調(diào)護(hù)，保持口腔清潔和大便通暢。總的原則是攝入高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的食物及足夠的水分，忌食辛辣香燥、灸肥膩及過于寒涼之品，以及可能誘發(fā)咳嗽的食物，如海鮮、牛奶、魚、蝦、蛋類等。

2.1.4 用藥護(hù)理

慢性咳嗽大多要用藥治療，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)交待藥物的用法、用量及不良反應(yīng)，教會患者掌握用藥、停藥的指征。囑其隨身攜帶急救藥物，便于自救。合理使用鎮(zhèn)咳劑，避免服用易誘發(fā)咳嗽的藥物，如阿司匹林、普萘洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等。

2.2 辨病施護(hù)

2.2.1 CVA

CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征。護(hù)理要點如下：

2.2.1.1 做好鑒別診斷

由于該病僅表現(xiàn)為咳嗽而無喘息，臨床上極易誤診為支氣管炎或反復(fù)呼吸道感染而行抗感染、鎮(zhèn)咳治療，以致貽誤病情；護(hù)士應(yīng)及時協(xié)同醫(yī)師為患者行支氣管激發(fā)試驗或支氣管擴張試驗、最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率測定以明確診斷。

2.2.1.2 針對可能的誘因進(jìn)行健康教育

本病發(fā)生機制尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為它與典型哮喘的發(fā)病機制相同，都以持續(xù)的氣道炎癥與氣道高反應(yīng)性為特點。其臨床特點以咳嗽為主，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重。可見導(dǎo)致癥狀發(fā)作的原因一方面有炎癥因素，另一方面與過敏和環(huán)境因素關(guān)系密切。護(hù)士應(yīng)針對可能的誘因進(jìn)行健康教育，并協(xié)助患者尋找過敏原，以減少發(fā)作。如說服患者戒煙；適當(dāng)鍛煉，增強體質(zhì)，避免感冒；注意家居及飲食衛(wèi)生，盡量避免吸入和食入可能致敏的因素，如花粉、皮毛、油煙、魚、蝦、蟹等。

2.2.1.3 教會患者正確的用藥方法和療程，并定期隨訪。吸入糖皮質(zhì)激素和（或）β2受體激動劑為本病常規(guī)用藥。護(hù)士應(yīng)教會患者正確的吸入方法和療程，告知癥狀緩解后仍需堅持用藥，一般治療時間不少于8周。否則咳嗽會復(fù)發(fā)或加重。

2.2.2 UACS

UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一。2006年版美國咳嗽指南[2]提出以UACS來替代鼻后滴流綜合征（PNDS），今年我國指南亦采用。UACS除了鼻部疾病（慢性鼻炎、鼻竇炎等）外，還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)。護(hù)理要點如下：

2.2.2.1 協(xié)助患者分析原因，明確引起UACS的基礎(chǔ)疾病。如變應(yīng)性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、藥物性鼻炎、副鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽喉炎或慢性扁桃體炎等。

2.2.2.2 依據(jù)基礎(chǔ)疾病制定治護(hù)方案。如過敏者避免接觸過敏原；炎癥者阻斷或減輕其反應(yīng)；感染者抗感染；結(jié)構(gòu)異常者糾正結(jié)構(gòu)異常；分泌物多者可以短期配合復(fù)方麻黃素等鼻腔局部用藥以協(xié)助鼻腔分泌物的排出，減少鼻腔分泌物的后漏。內(nèi)科治療效果不佳時，建議咨詢專科醫(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

2.2.2.3 進(jìn)行相關(guān)的健康教育，過敏者協(xié)助尋找變應(yīng)原，必要時遵醫(yī)囑行脫敏治療。

2.2.3 EB

EB是一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。護(hù)理要點如下：

2.2.3.1 做好鑒別診斷

本病與CVA癥狀特點極其相似，但氣道高反應(yīng)性陰性，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。護(hù)士應(yīng)及時協(xié)同醫(yī)師為患者行支氣管激發(fā)試驗或支氣管擴張試驗等檢查以除外CVA，行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。

2.2.3.2 掌握超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)痰的操作方法和注意事項。第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1占預(yù)計值%）＜70%者禁用此法。誘導(dǎo)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)的搶救設(shè)備和藥物，誘導(dǎo)過程中密切觀察患者表現(xiàn)，必要時監(jiān)測肺功能。

2.2.3.3 進(jìn)行健康教育

本病部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。應(yīng)囑患者盡量避免上述因素的吸入。

2.2.4 GERC

GERC是因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。護(hù)理要點如下：

2.2.4.1 調(diào)整生活方式

如體質(zhì)量超重者應(yīng)減肥，腰帶不宜過緊，少食多餐，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙等。

2.2.4.2 餐后取直立位或半坐位，平臥時床頭抬高30°或高枕臥位，以防止食物反流。

2.2.4.3 做好情志護(hù)理及定期隨訪工作。由于本病治療時間較長，有些患者會產(chǎn)生不良情緒，甚至放棄治療。向患者說明本病的治療療程及經(jīng)改善括約肌功能可獲得好轉(zhuǎn)或治愈，消除患者思想顧慮，提高依從性。

2.2.4.4 燒心反酸明顯者，遵醫(yī)囑合用促胃動力藥（如多潘立酮）及質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）；效果不佳的嚴(yán)重反流患者，建議咨詢相關(guān)專科醫(yī)師，必要時可行抗反流手術(shù)治療。

2.3 辨證施護(hù)

2.3.1 風(fēng)邪犯肺證

癥見刺激性干咳，咳嗽較劇烈，夜間或凌晨明顯，咽癢，冷空氣、灰塵或異味刺激可誘發(fā)或加重。為CVA的常見證型。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CVA屬“風(fēng)咳”范疇。急性期多因風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急而成。施護(hù)原則為祛風(fēng)宣肺、降氣緩急。藥選炙麻黃、杏仁、蘇葉、防風(fēng)、炙枇杷葉、五味子、甘草等，并佐入地龍、蟬蛻、僵蠶、烏梅中的2～3味，以抗過敏、降低氣道高反應(yīng)狀態(tài)。再根據(jù)兼夾寒、熱、燥、痰、瘀的不同，給予相應(yīng)的治護(hù)措施。慢性遷延期以溫陽益氣、護(hù)衛(wèi)固表為原則，藥選太子參、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、麥冬、五味子、補骨脂等益肺健脾補腎之品，并結(jié)合中藥穴位貼敷治療。

2.3.2 邪滯鼻竅證

癥見咳嗽，咳痰，鼻后滴流感，口咽黏液附著、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。為UACS的常見證型之一，乃邪滯鼻竅，壅塞肺氣所致。施護(hù)原則為芳香通竅，宣肺止咳。選用蒼耳子、辛荑、炙麻黃、杏仁、白芷、蟬衣、地龍、甘草等。再根據(jù)兼夾濕熱、氣虛、血瘀的不同，給予相應(yīng)的治護(hù)措施。

2.3.3 痰滯咽喉證

癥見發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，咳嗽以白天為主，入睡后較少，咽癢如蟻行及異物痰阻之不適感。為UACS的常見證型之一，乃痰阻咽喉，氣機逆亂，肺失宣肅所致。施護(hù)原則為清咽利竅，調(diào)暢氣機，降氣止咳。藥選射干、木蝴蝶、牛蒡子、玄參、桔梗、桃仁、百部、甘草等。再根據(jù)兼夾痰熱、陰虛、肝郁、血瘀的不同，給予相應(yīng)的治護(hù)措施。

2.3.4 濕熱郁肺證

癥見慢性干咳或晨咳，有少許黏痰，對油煙、灰塵、異味比較敏感，伴胸悶和氣道作癢，呼吸不暢，咯出黏痰則舒，晨起口黏膩，胃納欠佳，大便軟或不爽。是EB的常見證型之一，乃濕熱郁肺，肺氣失宣所致。施護(hù)原則為清化濕熱，宣暢肺氣，酌加抗敏之品，并重視飲食護(hù)理。選用麻黃、黃芩、虎杖、連翹、杏仁、白寇仁、石菖蒲、枳實、蟬衣、地龍、六一散等。

2.3.5 肝火犯肺證

癥見慢性干咳，痰少質(zhì)黏，難以咯出，胸脅引痛，咳時面紅，口苦咽干，可隨情緒波動而增減，舌紅，苔薄黃少津，脈弦。是EB的常見證型之一，乃肝火犯肺，肺失潤降所致。施護(hù)原則為清泄肝火，降氣止咳，并注重情志護(hù)理。藥選桑白皮、地骨皮、丹皮、山梔、黃芩、青黛、海蛤殼、旋覆花、麥冬、烏梅等。

2.3.6 胃逆侮肺證

癥見慢性干咳，或咳少量白色黏痰，咳嗽與進(jìn)食明顯相關(guān)，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等，或于平臥時加重，常伴有胃食管反流癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感；或伴有咽干、音啞等。是GERC的常見證型。中醫(yī)認(rèn)為，本病病機為胃病日久，土壅木郁，肝氣橫逆，夾胃酸上逆犯肺侮金，肺失宣降而成。施護(hù)原則為疏肝降逆、和胃制酸，并重視飲食及情志護(hù)理。藥選旋覆花、代赭石、川楝子、橘皮、枳殼、姜半夏、枇杷葉、烏賊骨、貝母、甘草等。肝郁化火者，加黃連、吳茱萸、黛蛤散；化火傷陰明顯者，加知母、沙參、花粉。緩解期注意顧護(hù)肺衛(wèi)之氣及脾胃之氣，以增強呼吸道及胃腸道粘膜的防御功能，可常服玉屏風(fēng)散合桂枝湯、香砂六君子丸等。

3 結(jié) 果

64例患者經(jīng)辨病辨證施治與施護(hù)，臨床控制41例，占64.1%；顯效13例，占20.3%；有效8例，占12.5%；無效2例，占3.1%，其中1例為UACS患者，1例為GERC患者。總有效率96.9%。

4 體 會

慢性咳嗽病因相對復(fù)雜，正如《素問·咳論篇》說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。在臨床中慢性咳嗽的證型遠(yuǎn)不止以上6種，且各證型因季節(jié)、氣候、體質(zhì)、嗜好、治療等多種因素的不同，常可交替或綜合出現(xiàn)。因此遣方用藥及護(hù)理，不可局限某型某法，而應(yīng)遵循慢性咳嗽病因診斷原則和程序，在明確病因的基礎(chǔ)上，辨別所累臟腑病位，分析病因病機特點，掌握疾病傳變規(guī)律，針對不同證候特征進(jìn)行特異性的中西醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合治療及護(hù)理，才能相互取長補短，獲得較好的療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(11):738-744.

[2]Irwin RS,Baumann MH,Bolser LP,et al.Diagnosis and management of cough executive summary:ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2006,129(Suppl 1):s1-s23.