塑料內支架置入治療不可切除的肝門部膽管癌的回顧性研究

李杰原* 蘇樹英 蔡云峰

中山大學附屬佛山醫院肝膽外科（528000）

肝門部膽管癌是膽道系統較常見的腫瘤類型。膽管癌是起源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤，包括肝內膽管癌和肝外膽管癌。由于其解剖位置特殊，受累器官對生命影響重大，因而惡性程度高；又由于初發隱匿，早期診斷率很低，往往發展到中晚期才被發現，失去了根治性切除的機會，預后極差[1]。不可切除膽管癌患者的中位生存時間僅為4～6個月[2,3]。臨床上所見的患者多數為Ⅳ型，無手術切除的指征，只能采取各種形式的引流術[4]。內鏡下的內支架置入由于其有效性，患者的接受性，相對低的并發癥發生率和病死率等優點[5]。本研究擬對不能手術的肝門部膽管癌行塑料內支架置入的患者進行回顧性研究，觀察其肝功能緩解、并發癥，引流通暢情況以及生存情況。

1 資料及方法

1.1 一般資料

對2003年10月到2009年10月期間不能切除的Ⅳ型肝門部膽管癌進行塑料內支架置入的患者進行了回顧性的研究。共63例肝門部膽管癌患者放置了內支架引流，其中男39例，女24例，男女比例1.6∶1，中位年齡66.5（43～82）歲，均為Bismuth Ⅳ型，沒有開腹手術指征。術前肝功能：TBIL（310.3±152.4）μmol/L，DBIL（247.5±132.4）μmol/L，總蛋白（66.56±8.05）g/L，白蛋白（30.35±5.53）g/L。術前診斷主要根據影像學，包括B超、CT或MRCP。

1.2 ERCP下內支架置入方法

術前和術后常規預防性應用廣譜抗生素，采用得普利麻靜脈麻醉。十二指腸鏡下將導絲經乳頭插入膽總管內，根據術中情況確定是否行括約肌切開，以小切開為主。導絲經過狹窄位置進入到最易插入的肝內膽管，回抽膽汁做細菌培養，打2～5mL對比劑，根據梗阻段，經導絲置入8.5F～10F塑料內支架導管，拔出導絲，完成單側膽管引流。術后觀察隨訪，出現膽道感染或者黃疸等膽道梗阻現象則更換內支架。

1.3 效果評價

評估支架置入成功情況，引流成功情況，操作相關性并發癥、病死率，以及生存時間。支架置入成功指成功把支架置過狹窄處，X線下位置良好，對比劑和膽汁能夠通過支架。引流成功包括1個月內黃疸降至術前的70%，操作相關性并發癥：根據發生時間的長短分為術后30d以內早期并發癥及超過30d的遠期并發癥。操作相關性病死率包括直接與支架置入并發癥有關的死亡，30d病死率，即不管支架置入是否成功，操作后30d內病死率。支架阻塞定義為持續和復發的黃疸（膽紅素水平＞100.3μmol/L）或者US和MR顯示膽管擴張需要再次干預。支架引流時間是指第一次置入支架到更換支架不能緩解黃疸和感染，需要行PTCD的時間。膽管炎是指出現超過48h的發熱及白細胞升高，反復的黃疸。

1.4 隨訪

術后1、5d、1個月以及此后每1個月檢查生化指標的變化，術后1及3個月常規回院復診。患者被告知出現任何并發癥立即跟科室聯系。

1.5 統計分析

患者的肝功能數值采用均值±標準差表示，支架更換時間和引流時間采用中位數表示，采用統計軟件SPSS15.0對數據進行統計分析，兩個獨立樣本的非參數檢驗。

2 結 果

2.1 早期結果（30d以內）

63例患者均置入內支架成功（100%），其中28 例置入右肝管，35例置入左肝管。63例患者均成功引流，51例80.7%（51/63）患者黃疸緩解（膽紅素水平＜51.3μmol/L），膽紅素水平從（310.3±152.4）μmol/L降到（30.6±18.5）μmol/L，其中33例52.3%（33/42）患者膽紅素水平降到正常水平（＜17.1μmol/L）。18例28.4%（18/63）患者黃疸水平減低，但是黃疸沒有完全消退（膽紅素水平58.4～85.5μmol/L）。

5例（9.5%）行EST的患者術后出現消化道出血，2例經保守治療止血，其余3例需要內鏡下止血。支架置入后的第1周，15例（23.8%）的患者出現急性膽管炎的癥狀，通過使用抗生素緩解，發熱和白細胞水平恢復正常。8例患者（12.5%）出現早期支架堵塞，通過更換內支架獲得解決，沒有因操作引起的死亡，沒有30d的死亡病例。

2.2 遠期結果（超過30d）

所有患者均被告知出現黃疸和發熱等癥狀即回院更換內支架管，首次中位換管時間為64（8～110）d，右側組時間為56.5（9～93）d，左側組67（8～110）d，兩組之間沒有顯著差異（P=0.10）。51例患者（左側組31例，右側組20例）最終換管不能解決膽道梗阻，黃疸和感染癥狀加重，采用經皮肝穿刺置管引流，中位內支架引流時間為5.05（2.0～14.5）個月，右側組為4.3（3.0～10.0）個月，左側組為5.65（2.0～14.5）個月，兩組之間沒有顯著差異（P=0.71）。其余12例患者在支架通暢的情況下死于其他合并癥。

3 討 論

目前治療肝門部膽管癌最有效的方法仍然是手術切除[6,7]，但對于不可切除的肝門部膽管癌的治療以膽管引流為主。有研究報道顯示，開腹膽道置管引流、內鏡膽道內引流之間的生存期無統計學意義[8]。但開腹手術及經皮穿刺技術均為有創治療，U管和PTBD管的外引流造成膽汁的丟失，而且患者生活質量不高，因此ERCP下的內支架引流是比較合理的引流辦法。

本研究63例患者均置管成功，獲得黃疸改善，其中80.7%（51/63）患者獲得黃疸的完全緩解（黃疸均值從332.3μmol/L降到＜30.6μmol/L），可見肝門部膽管癌通過插入內支架管進行單側膽管的引流是能恢復患者的肝功能，不一定需要進行雙側膽管的引流。左、右膽道放內支架對于減黃是沒區別的。褪黃的關鍵是有沒有合并肝硬化；如果是晚期膽管癌已侵犯三級膽管放置雙支架，才達到引流充分，肝功能恢復；盡早進行引流。

本研究出現的另一個與操作有關的并發癥是消化道出血，5例（7.9%）患者均因插管困難行EST操作，從3例再次內鏡下止血的結果來看，出血部位在EST切開的乳頭處，操作中應避免乳頭切開速度過快、切口過大，切割及凝固電流適當，凝固不足易出血，凝固過度易致乳頭部黏膜水腫。切口有滲血者及時經切開刀在出血處注射1∶1000腎上腺素溶液，注射時應注意避開胰腺管開口，或在出血部位用8%去甲腎上腺素溶液噴灑、球囊壓迫止血，出血量大者可用止血夾治療，盡量避免用高頻電凝止血；乳頭部出血盡量不注射硬化劑。術后密切觀察生命體征，預防遲發性出血。

塑料內支架作為膽道內的異物，容易引起膽泥的沉積，導致支架管的堵塞，另外腫瘤的發展也會引起支架的堵塞，從而引起膽道的梗阻和感染，患者出現黃疸和發熱等癥狀，因此需要再次ERCP操作取出內支架，更換新支架，本研究首次換管中位時間為65d，約2個月，因此提倡定期更換內支架管。總之，置入單側塑料內支架對不可切除的肝門部膽管癌患者是安全、可行、可以獲得充分引流的。

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[3]劉志蘇,張中林.不能切除的肝門部膽管癌治療方法的選擇[J].腹部外科,2005,18(2):262-263.

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