胸椎小關節紊亂的推拿辨證

邢京禹 王曉艷

(山東省煙臺市海陽中醫藥職專附院,265100)

胸椎小關節由胸椎后關節、肋頭關節、肋橫突關節三組關節構成,屬聯動微動關節,在外傷、勞損、胸椎椎間盤及胸椎韌帶退行性變等情況下,可使胸椎小關節正常位置改變,胸椎內外平衡失調,進而導致胸椎小關節后仰或仰旋移位而紊亂。胸椎小關節紊亂導致神經、血管等周圍軟組織的功能受到傷害而出現相應的癥狀和體征稱胸椎小關節紊亂癥。推拿治療本病效果顯著,但筆者在臨床帶教過程中發現學員對于胸椎小關節紊亂整復手法的選擇存在盲目性,本人就此略談心得,望同道予以斧正。

解剖生理

胸廓由胸段脊柱、肋骨及胸骨所構成并維持其固有形態,保護胸腔內器官。胸段脊柱由十二個椎骨,十二個椎間盤及椎旁韌帶所組成,三者共同維持脊柱的形態,并構成其功能活動的基礎。前后縱韌帶對椎間盤和椎體起保護作用,并對其運動范圍加以約束;棘上韌帶對棘突的活動有限制作用,保護各小關節活動于正常范圍之內,同時脊柱的正常運動又依賴于肌肉力量的平衡作用。胸椎的關節結構較頸、腰椎特殊,除了關節突關節面外,還有肋橫關節面,故一個胸椎與上下相鄰的胸椎及左右肋骨頭形成胸椎后關節、肋頭關節、肋橫突關節,胸椎后關節面呈額狀面,故胸部脊柱只能做側屈運動而不能屈伸。

臨床分型

根據發病部位不同,分為高位和低位兩類。高位:在第1～4胸椎,表現為胸背酸痛,上肢無力。低位:發生在第5胸椎以下,表現為脊和肋間神經痛。

根據發生時間不同,分為急性和慢性兩種。急性:一般有外傷史,疼痛難忍,活動受限,不能向患側臥。慢性:急性扭傷治療不當,轉為慢性或多有受寒、勞損而無明顯外傷史。表現為一側或雙側脊椎旁疼痛,但多為一側較重,遇寒或勞累疼痛加劇。

癥狀

后支型:因擠壓或用力過猛的扭挫傷,甚至咳嗽、打噴嚏等均可引起關節移位,出現急性疼痛,輕者局部疼痛和不適,或由于日常生活習慣喜臥位,長時間看書報、電視,高枕和長期從事前屈位的體力勞動者,形成慢性胸背酸痛、發涼惡寒,或由于旋轉或倉促間伸腰挺胸時,突然出現胸背劇痛,不敢活動、深呼吸或大聲說話。

前支型:承后支型的致病因素出現前支型,表現為“岔氣”、肋間神經痛、季脅部疼痛和不適、胸腹部有壓迫感,以及相應脊神經支配區組織的感覺和運動功能障礙。

交感神經型:由于小關節紊亂及軟組織的無菌性炎癥,刺激或壓迫交感神經節后纖維,致相應內臟植物神經功能紊亂而出現相應內臟感覺異常,甚至功能異常,如心律失常、呼吸不暢、胃脘脹悶痛、肝區脹痛、胃腸功能低下或亢進等,但其繼發病損易被忽略或誤診。

體征

查體受損胸椎棘突有壓痛、叩痛和椎旁壓痛,棘突偏離后正中線,后突隆起或凹陷,受損椎旁軟組織可有觸痛和觸及痛性結節或條索狀物;胸椎正側位片示:病程短者無陽性表現,病程長者有椎體退行性變或胸段脊椎代償性側凸或后凸畸形。

辨證施治

高位紊亂宜用俯臥沖壓法、擴胸牽引扳法;低位紊亂宜用坐式旋轉復位法、斜扳法。

俯臥沖壓法:主要用于上胸段。患者俯臥,頭頸部最好露出床頭,以免沖壓時因頭過度后仰而捩傷頸椎。術者用掌根凹陷部卡壓住后棘突,另手疊按于掌背上,擺好姿勢后,令患者做深呼吸,當吸氣末時,雙掌順棘突縱軸方向作瞬間用力沖壓,切忌用暴力及不顧角度亂壓,這樣易發生損傷。

擴胸牽引扳法:患者坐位,舉雙上肢,屈肘,五指交叉抱于后項部,醫者立其后,兩手從患者肩前部穿下并扣于后背處,令患者吸氣至最大限度時,先憋住氣,再大口快速吐氣,與此同時,醫者雙手施向上、向后牽提之力,亦可聽到復位小關節的彈響聲。

旋轉復位法:患者坐木凳,腰部放松,助手站于患者側面,雙手和雙腿固定患者下肢。或者患者坐于特制的復位凳,用皮帶扣住雙腿。醫生坐于患者后方,以拇指探查,找到偏歪的棘突。以棘突向右側偏歪為例,醫生左手拇指頂住棘突,右手從患者右腋下穿過,用手掌按住其頸部。囑患者慢慢彎腰右轉,達到一定幅度時會遇到明顯阻力。醫生此時右上肢使患者軀干向后內側旋轉,同時左手拇指向左上推頂棘突,此時可聽到“咔嚓”的響聲,左手拇指可感到棘突有跳動感,手法結束。

斜扳法:患者俯臥于硬板床上,醫生用兩手拇指沿患者棘突從上向下逐個觸摸棘突,找出壓痛點。仔細觸摸,可發現該棘突與其他棘突不在同一直線上,該棘突往往偏向一側。找準病變棘突后,先行病變局部肌肉放松,注意要避開病變部位,通常采用揉、推、捋等手法,一般放松5～10min。待肌肉放松后,囑患者側臥位(若相對于下一棘突向左偏歪,則囑患者右側臥位;若相對于下一棘突向右偏歪,則囑患者左側臥位),患者胸側盡量靠近床邊,醫者立于患者前側,令患者上半身盡量旋后,下半身盡量旋前,上側腿屈膝屈髖置于病變棘突偏歪的一側,兩肘同時用力緩慢推肩扳臀,使患者腰部旋轉至最大限度,這時兩肘驟然用力,同時用置于棘突的拇指推擠該棘突,當聽到有“咔嚓”聲時證明已復位。

體會

胸椎因有胸廓及其他軟組織的加固作用,較頸椎、腰椎的扭傷機會少,但由于搬重物姿勢不良,用力不協調,或長期坐臥姿勢不良,易造成胸椎關節或軟組織的急性損傷,使椎體發生單個或多個位移,位移后可造成胸椎后關節、肋骨小頭關節、肋骨橫突關節的錯縫,同時壓迫或刺激肋間神經后支而引起癥狀。胸椎小關節紊亂癥在臨床中并不少見,應引起注意。治療方法雖然簡單,但缺乏對該病的認識往往延誤治療,增加病人的痛苦。

臨證時須根據病人的癥狀和體征,分清錯縫的位置和類型,辨證采用復位手法,使紊亂的胸椎小關節復位,從而解除對肋間神經或胸脊神經后支的刺激和壓迫,使因受小關節紊亂之患牽拉或移位之肌肉韌帶恢復原位,從而達到治療目的。在施行手法時,須囑病人放松,不可屏氣,在病人呼氣末發力,用力須剛中有柔,切忌粗暴,以免造成胸脅迸傷,復位時不必刻意追求復位時的響聲;在施行手法時,須先以輕柔手法放松背部肌肉,忌用力過大,正所謂“筋喜柔而惡剛”。