腹部超聲診斷輸尿管中下段結石的操作體會

字秀梅

尿路結石是臨床常見多發病，腎結石下移至輸尿管時常發生腎絞痛，是急腹癥之一。到目前為止，靜脈或逆行尿路造影和X線尿路平片檢查仍然是診斷輸尿管結石的有效方法，可是二者的假陽性和假陰性均較多。靜脈尿路造影在尿路梗阻較重或梗阻時間較長的患者，多顯影延遲或不顯影，使其應用受限。超聲檢查則可以在不同程度上彌補了X線檢查的不足，超聲顯像可清楚顯示輸尿管內透X線的陰性結石。

本文對自2008年1月至2009年12月來大理市第二人民醫院就診并經腹部超聲檢查診斷，最后經臨床證實的525例輸尿管中下段結石的超聲結果進行總結。

1 對象與方法

1.1 對象

本文525例均來自大理市第二人民醫院門診及住院患者，年齡10～75歲，男性有352例，女性有173例，其中501例有腎積水，24例無腎積水，對所有患者均行腹部彩超掃查診斷后給碎石或輸尿管鏡取石或服藥排石后復查證實。

1.2 儀器選擇

德國西門子ACUSON Sequoia512 型，探頭頻率4MHz。

1.3 方法

腎臟積水按照超聲診斷學的分度標準分為：輕度腎積水：腎臟形態大小多正常，僅有腎竇分離，腎竇的無回聲區＞1.5cm，一般為2～3cm；中度積水：腎臟體積增大，形態飽滿，腎竇的無回聲區增大，一般為3～4cm，擴張的腎盂、腎盞呈“煙斗狀”或“花瓣狀”。重度腎積水：腎臟體積明顯增大，形態失常，實質受壓變薄，腎竇回聲模糊或消失，代之以巨大的“調色盤”樣無回聲區[1]。輸尿管按超聲解剖的概要全長分為上、中、下三段：腹段（上段）起自腎盂輸尿管連接部，沿腰大肌前面下行，止于跨越髂總動脈處；盆段（中段）起自髂動脈前方，向下后內側移行并經盆底的締組織直達膀胱后壁；膀胱壁段（下段）在膀胱后方向下內側移行，斜穿膀胱壁，止于輸尿管口處。讓被檢查患者取俯臥位及仰臥位或側臥位，矚患者深吸氣，先加壓作冠狀或縱斷切面掃查顯示腎門，當發現腎竇分離，腎盂擴張時，根據輸尿管走向及體表投影向下滑行掃查，追蹤顯示輸尿管至盆部，在患者疼痛不重的情況下，可飲水500～800mL以充盈膀胱；疼痛不能耐受者，應在臨床醫師采取癥處理后，膀胱適度充盈后再行檢查。中段結石在跨髂血管處作縱、橫、斜等多個切面、多方位檢查，下段結石需膀胱適度充盈情況下，在膀胱兩側后壁、輸尿管開口處，相應作縱、橫、斜等多切面檢查，并注意腎臟及輸尿管全程情況，檢查輸尿管要注意連續不間斷性。

2 結 果

525例患者，診斷為單側輸尿管結石505例（96.2%），雙側輸尿管結石例20（3.8%），中段結石120例（22.9%），下段結石405例（77.1%）。輕度腎積水420例（80%），中度腎積水63例（12%），重度腎積水27例（5.0%），無腎積水16例（3.0%）。結石大小＞10mm以上者76例，5～10mm者152 例，＜5mm者297 例。輸尿管中段結石聲像圖特點：在髂血管橫段面前多可探及積水的“節段”狀輸尿管擴張，其內可見橢圓形強回聲后伴聲影。輸尿管下段結石聲像圖特點：結石呈棗核樣致密回聲或圓形光點、光團后伴聲影，結石位置在輸尿管開口相應處，看似在膀胱壁中，結石與周圍有少量積液，結石與周圍組織形成“鳳眼”樣圖像[2]。

3 結 論

輸尿管位于腹膜后，是一對細長肌性的長管性結構，上起自腎門，由腎盂移行而來，下端止于膀胱三角的輸尿管開口處，全長25～30cm，中部最寬處約為6mm，且具有3個生理性狹窄，即腎盂移行輸尿管處、跨越小骨盆處和穿越膀胱壁處，是結石和異物容易嵌頓的部位。輸尿管結石是造成尿流梗阻的最常見的原因，輸尿管結石常可引起輸尿管不同程度梗阻，久之導致患者腎積水，進而引起腎皮質萎縮變薄，腎功能不同程度的損害，而且結石部位越高，梗阻的程度越嚴重，對腎臟的損害也越嚴重。輸尿管梗阻引起腎積水和輸尿管擴張程度與其病程長短、梗阻的部位及病因密切相關。

探測輸尿管中下段結石時，首先要適度充盈膀胱，讓患者仰臥位，充分暴露下腹部至恥骨聯合，常規掃查腎臟，顯示腎門后，自腎門緩慢向內側下方移行，并引著輸尿管的走向及體表投影，在兩側髂總動脈末端及髂外動脈起前方選找輸尿管中段結石，此段結石時，首先表現為擴張的輸尿管突然中斷，在動脈和伴隨靜脈前方可顯示無血流的管狀結構及其內部的強回聲團結石回聲，與管臂分界清楚，而且用彩色多普勒血流結石后方可出現多譜勒快閃偽像，彩色信號在聲影中；探測輸尿管出口處結石時，要以膀胱作為透聲窗，因為此處的結石在膀胱內尿液的襯托下很容易顯示，首先找到輸尿管開口處的乳突，以此為標記，顯示其內的結石回聲及遠端擴張的輸尿管，并觀察出口處有無噴尿的彩色信號。對輸尿管中下段結石的探測，要注意以下幾點事項：①首先囑患者深吸氣、收腹；②探頭適當加壓，推開腸管，減少腸氣干擾，提高圖象質量；③對有些輸尿管擴張不明顯及結石顯示不清者，應在高度充盈膀胱后復查，膀胱高度充盈以便進一步提高輸尿管腔的壓力，增加輸尿管的擴張程度，從而有助于提高輸尿管結石的顯示率；④對輸尿管膀胱壁段結石的檢查時，要仔細調節遠場增益和聚焦點位置，以提高該段結石的顯示；⑤用CDFI觀察患側輸尿管開口處尿流情況，輸尿管口的噴尿狀態可間接反映輸尿管的通暢程度或蠕動功能。超聲檢查中，眾多不利因素可影響輸尿管結石的檢出率和診斷準確率。因此，對少數患者有典型輸尿管結石的臨床表現，而超聲的聲像圖正常者，不能輕易排除輸尿管結石的診斷，應當適當處理后復查。據文獻報道，輸尿管結石多發于男性，大多數來腎臟，原發于輸尿管結石較少見，原發性結石幾乎都與輸尿管病變有關系，如狹窄、憩室、異物、感染等[3]。輸尿管結石可引起梗阻部位以上的輸尿管擴張、腎盂積水。但值得注意的是，腎積水只是輸尿管梗阻的一種伴發征象，并不是輸尿管結石的特有征象，有些輸尿管結石患者，只有臨床表現，并不引起腎積水。還有當有先天性輸尿管或膀胱神經肌肉發育異常，輸尿管狹窄、輸尿管腫瘤、尿道狹窄，異常血管壓迫等病因亦可造成腎積水，超聲診斷時，要結合臨床表現認真仔細檢查判斷，只有看到典型的輸尿管結石超聲圖像才可以確診。本文中有16例輸尿管下段結石患者并無腎積水，輸尿管中段結石患者中有7例患者出現結石梗阻以下的輸尿管也有擴張現象，這是由于結石對黏膜的刺激、損傷，引起輸尿管黏膜水腫，從而使輸尿管在與膀胱連接處形成相對狹窄，少量尿液在局部潴留引起，看到這種征象時可沿著擴張的輸尿管向下追查，排除輸尿管下段是否存在結石。超聲檢查診斷結石及定位的準確與否，可以直接影響到體外震波碎石及輸尿管鏡取石的成敗。

超聲檢查對輸尿管結石具有確診意義，并能對腎積水分度，對治療碎石手術等有很大幫助，并且可以發現與輸尿管結石并存的泌尿系其他病變。用腹部超聲檢查診斷輸尿管中下段結石方便、可靠，快捷，而且無痛、無任何創傷，不受設備條件限制，并能動態觀察等優點，只要掌握操作技巧，可以收到很好的效果，可作為診斷輸尿管中下段結石首選的檢查方法，輸尿管結石行體外震波碎石治療后觀察療效更是必不可少的檢查，值得推廣應用。

[1]夏國園.超聲診斷學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2008:132.

[2]周平,楊燕,張云昆等.輸尿管膀胱壁段結石的超聲診斷[J].中國超聲醫學雜志,1997,13(1):65-66.

[3]曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:284.