關節鏡下診斷與治療兒童盤狀半月板

徐國成 車長樂 李 娜

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，它是半月板先天發育異常所致。臨床上盤狀半月板及其損傷比較常見。由于盤狀半月板的存在，使膝關節運動軌跡與運動模式發生變化，容易造成應力集中而出現損傷。兒童盤狀半月板可能不出現癥狀或未認識所出現的癥狀，一旦有臨床癥狀就應及時治療。本文報道一組有癥狀的兒童盤狀半月板的診斷及關節鏡下手術治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共28例，男20例，女8例，年齡9～14歲，平均年齡12.5歲。

1.2 病程

術前病程2個月～5年，平均2年8個月。6例術前有明確的外傷史。

1.3 臨床表現

①膝關節不適伴行走易疲勞24例。②平路行走或跑步時容易跌倒者13例。③關節屈伸或下蹲運動彈響21例。④關節屈曲、伸直受限6例。⑤關節絞鎖10例。⑥打軟退8例。⑦MC Murray征陽性6例。⑧關節間隙壓痛18例。⑨股四頭肌萎縮20例。

1.4 X線檢查

術前均攝膝關節正側片，其中21例可見外側關節間隙增寬。

1.5 MRI檢查

術前行MRI檢查，其中10例為外側盤狀半月板，16例半月板可見異常信號。

1.6 手術指征

臨床表現中有3項陽性即可行關節鏡檢查，如鏡下證實為盤狀半月板，就應行盤狀半月板的成形術。即使鏡下未見破裂，也應行盤狀半月板的成形術。

1.7 治療方法

28例患者在關節鏡檢查證實為盤狀半月板后，于鏡下施行盤狀半月板的半月板成形術。28例中有18例盤狀半月板破裂，10例盤狀半月板未見破裂。若把盤狀半月板視為半圓形，其切除范圍為半徑的1/2～2/3。盡力將盤狀半月板修成半月板形態。

1.8 分型

根據watanabe的分型，將盤狀半月板按形態及特點分為：①完全型：厚韌的盤形。②不完全型：非典型的盤狀。③半月板股骨韌帶型：其后角與股骨沒有附著點，僅有增粗的Wrisberg韌帶相連。④完全型24例，不完全型3例，半月板股骨韌帶型1例。

2 隨訪結果

隨訪時間6個月～6年8個月，平均隨訪3年10個月。根據Irrgang評定膝關節功能標準：26例100分為完全正常；2例手術后3個月內隨訪85分為良好，術后3個月隨訪達到100分為完全正常。從X線檢查來看，術后時間越長，外側關節間隙逐漸接近正常。

3 討 論

小兒盤狀軟骨在出現明顯癥狀或體征之前往往被忽視或遺漏，當出現癥狀時明確診斷又有一定困難。Vestnik Kirurgii lmeni等報道盤狀半月板的臨床綜合癥特點是慢性不穩定膝關節，其診斷所依靠對比明顯與細微癥狀，關節充氣造影及關節鏡檢查等手段。我們從1995年開始根據病史、癥狀、體征、X線檢查及MRI檢查、關節鏡檢查，明確診斷后在關節鏡下行盤狀軟骨半月板成型術，取得良好效果。首先明確診斷，這類患兒多述膝關節不適，易疲勞，有時伴有平路跌倒，奔跑速度相對慢，膝、踝關節常扭傷，疼痛，關節彈響等主訴，臨床檢查關節間隙陽性或陰性關節屈伸受限伴彈響，Mc Murray征陽性或陰性。X線片可見膝關節外側關節間隙，股骨外髁部稍扁平，脛骨平臺平直或外側緣輕度向下傾斜。MRI檢查可發現完全型盤狀軟骨。如果根據上述病史和檢查不能明確診斷，可行關節鏡檢查明確診斷并同時在鏡下行盤狀軟骨半月板成型術。關于盤狀軟骨全切除手術的遠期療效，國內、外都有報道。戴力揚報道24例小兒半月板損傷，其中21例為盤狀半月板，行盤狀半月板全切除術，隨訪3～30年，平均隨訪13.4年，其結果X線片顯示膝關節退行性改變較為明顯，隨訪時間越長者，遠期療效越差，并具有顯著性差異。Vahvanen等報道了小兒外側盤狀半月板切除后X線片顯示關節間隙變窄，骨質硬化。從報道來看，小兒盤狀軟骨切除術是弊大于利，其后果是嚴重的。因此目前多主張采用盤狀軟骨半月板成型術，它克服了全切除后關節間隙變窄，過早出現創傷性關節炎弊端。成型后的半月板通過磨造逐漸接近正常半月板，恢復半月板的功能，同時增強了膝關節的穩定性，解決了盤狀軟骨應力集中的問題。我們的體會是對于膝關節盤狀軟骨一經診斷就應盡早在關節鏡下行盤狀軟骨半月板成型術，因為兒童盤狀軟骨出現癥狀往往是盤狀軟骨表面未破裂，而是從它的邊緣向中央的一個水平裂，導致患兒膝關節伸直受限。所以不要看盤狀軟骨表面未破裂，就不去管它，而等到破裂后在手術是不妥的。另一方面，盤狀軟骨是造成膝關節不穩和疲勞的重要因素，鏡下確診的就應同時行半月板成型術。本組病例盡管隨訪療效較佳，但長期隨訪療效如何有待進一步觀察。