顱內動脈瘤術中破裂的防范及處理措施

王和平 羅志偉 張 暉 董 輝 董建平 楊永華

顱內動脈瘤是由于局部腦血管異常改變產生的，臨床癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、動脈痙攣及栓塞造成。目前介入治療已逐漸興起，但動脈瘤夾閉或結扎術仍是首選。顱內動脈瘤夾閉或結扎術最大的風險是動脈瘤術中破裂。而手術成功的關鍵是如何在術中有效預防動脈瘤的破裂及正確處理破裂的動脈瘤。2002年7月至2009年8月玉溪市人民醫院神經外科收治顱內動脈瘤57例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組動脈瘤患者共57例，其中男性25例，女性32例，年齡范圍26～84歲。神經影像學檢查：其中28例行3D-CTA檢查，29例行DSA檢查，57例均行開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術。其中頸內動脈床突段6例，前交通動脈瘤23例，后交通動脈瘤20例，大腦中動脈瘤4例，大腦前動脈瘤3例，基底動脈頂端1例。動脈瘤大小0.5～3.2 cm，平均1.1 cm。52例首次出血，5例第二次出血。手術距最后一次出血時間為15h～14d，平均5.8d。術前病情按Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級24例，Ⅲ級23例，Ⅳ級4例。其中24例合并有高血壓病史。

1.2 手術方法

全部病例都應用顯微鏡手術，較小的切口和暴露足已滿足手術要求。同時排放腦脊液、應用高滲藥物，過度換氣也能擴大操作空間。伴有血腫者應首先清除血腫，徹底止血，使視野更為清晰，便于顯微鏡下操作。蛛網膜需要用鑷子、小剝離子分離，遇到粘連增厚處用刀或銳性離斷，切忌撕拉，以免牽動動脈瘤壁。牽拉組織要輕，否則會發生局部腦組織缺氧。暴露動脈瘤首先要找到載瘤動脈，以使術中動脈瘤出血時能及時置放臨時阻斷夾予以控制。其后暴露瘤頸部，從而予以夾閉或夾扎。

2 結 果

本組術中動脈瘤破裂12例，其中全麻插管至切開硬腦膜時破裂2例，分離載瘤動脈時破裂4例，暴露、游離動脈瘤體及瘤頸時破裂3例，夾閉或結扎瘤頸時破裂3例。其中8例成功夾閉瘤頸；3例因動脈瘤破裂出血量大，無法準確找到出血部位，1例瘤頸破裂，無法夾閉，行動脈瘤包裹亦不成功，此4例術后均死于腦疝。

3 討 論

3.1 顱內動脈瘤術中破裂出血的原因分析

動脈瘤的大小、部位、與載瘤動脈的關系不同，顱內動脈瘤術中破裂的發生率不同。一般認為后交通動脈瘤、頸內動脈瘤術中破裂的發生率低，前交通動脈瘤術中破裂的發生率高[1]。早期手術與術中破裂的高發生率有相關性[2]。Lindert等[3]的研究顯示，出血后48h內手術術中破裂的發生率較高。Suzuki[4]主張對各級患者行“超早期”手術，即在動脈瘤破裂后48h內手術。作者認為，雖然術中破裂的高發生率與早期手術有關，但大多數術中動脈瘤破裂的發生與患者術前出血較多，腦水腫嚴重、腦血管痙攣而致早期手術風險大增有關。早期手術可降低動脈瘤再發出血的病死率。動脈瘤的大小是否影響術中破裂的發生率，目前意見尚不統一。另外，動脈瘤＜1.2cm的術中易破裂，大于此者反而不易破裂，因為瘤內已形成血栓。本組合并高血壓24例，其中動脈瘤破裂2例，可能與高血壓患者之血管呈粥樣硬化改變及術中血壓不易平穩控制有關。

3.2 顱內動脈瘤術中破裂的預防

手術入路要精心設計，使動脈瘤能充分暴露，手術路徑盡量短。骨窗邊緣應貼近顱前、中顱凹底，必要時可磨除蝶骨嵴，即使磨除1～2cm也可以明顯提高顱底Wiliss環的暴露程度[5]。另外還要注意以下幾點：①熟練良好的麻醉，麻醉過程中，血壓不波動。②在關鍵操作時降低血壓。③手術輕巧嫻熟。④分離動脈瘤困難時可臨時阻斷載瘤動脈。

3.3 顱內動脈瘤術中破裂的處理

因手術者個人經驗、技術熟練程度、顯微鏡使用情況不同，術中出血的發生率相差很大，在8%～42%，瘤頂部出血的機會最多。本組發生12例，占21%。一旦瘤體破裂出血要冷靜、耐心，盡快用吸引器吸住動脈瘤。如已有積血，則盡快吸除積血，再將動脈瘤吸住，用瘤夾夾住瘤頸。如有困難，用小肌塊填入破口，而稍加壓迫止血。若不能夾住瘤頸止血，則用臨時血管夾阻斷載瘤動脈后，再處理瘤頸。如果瘤頸根部破裂，可在臨時阻斷血流的情況下，在鏡下縫合破口。動脈瘤破裂出血時盲目用大棉片填塞，雖然可能有助于止血，但可能使血流向深部，即使出血被止住，恐怕動脈瘤已被嚴重損傷，不得不行孤立手術。在用棉片填塞過程中腦組織也遭到損傷，這樣就增加了手術病死率和致殘率。

總之，手術操作失當易增加某些腦動脈瘤早期手術中破裂的機會;動脈瘤破裂后的急性腦膨出、盲目操作導致的副損傷是影響療效的直接原因。腦動脈瘤夾閉術中破裂難以完全避免，注意術中各環節的預防及合理使用應急對策可有效預防動脈瘤術中破裂出血。即使動脈瘤術中破裂，用正常的方法予以縫合，亦多能止血，成功夾閉。本組動脈瘤術中破裂12例，其中8例經處理后順利夾閉，效果良好。

[1]Sandalcioglu IE,Schooch B,Regel JP,et al.Does intraoperative aneurysm rupture influence outcome? analysis of 169 patients[J].Clin Neurol Neurosurg,2004,106(2): 88-92.

[2]Ragonovic Z,Pavlicevic G.Intraoperative rupture of cerebral aneuysms and use of temporary arterial occlusions[J].Surg Neurol,2002,58(5): 309-314.

[3]Lindert EJ,Bochor S,Perneczky A.The influence of surgical experience on the rate of intraoperative aneurysm rupture and its impact on aneurysm treatment outcome[J].Surg Neurol,2001,56(3): 151-158.

[4]Suzuki A.Treatment of cerebral vasospasm with hyperdynamic therapy.8th European Congress of Neurosurgery .Barcelona Spain 1987,P.283

[5]Sugahara T,Korogi Y,Nakashima K,et al.Comparison of 2D and 3D digital subtraction angiography in evaluation of intracranial aneurysms[J].AJNR,2002,23(9):1545-1552.