數字化成型鈦網在顱骨修補中的應用

于新華 閆立玲* 修新軍 李華建 李再松 包敬璽

顱骨缺損是神經外科的常見病，常見于外傷減壓術后、顱骨粉碎性骨折、顱骨腫瘤等患者。青島大學醫學院附屬醫院海陽分院自2005年3月至2009年6月應用鈦網進行顱骨修補術50例（51側），其中應用數字化成型鈦網進行修補30例（31側），效果滿意，取得了一定的臨床經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組50例患者，共51側（1例為雙側開顱所致雙側顱骨缺損），其中應用數字化成型鈦網進行修補者30例（31側），男24例（25側），女6例；年齡13～65歲，平均40歲；顱骨缺損原因：重度顱腦損傷去骨瓣減壓28例（29側），高血壓腦出血腦疝去骨瓣減壓1例，鐮旁腦膜瘤嚴重腦水腫去骨瓣減壓1例；缺損面積7.0cm×8.6cm～13.2cm×12.2cm，平均9.2cm×12.5cm，均于去骨瓣術后3～6個月內在氣管插管全麻下做顱骨修補術。應用傳統手工塑型20例，男16例，女4例；年齡23～58歲；顱骨缺損原因：顱腦損傷去骨瓣減壓15例，高血壓腦出血腦疝去骨瓣減壓4例，腦腫瘤去骨瓣減壓1例；缺損面積6.6cm×7.9cm～13.8cm×12.4cm，平均8.9cm×12.2cm，術后3～6個月進行顱骨修補。

1.2 術前鈦網制作

50例均使用鈦網進行顱骨修補，20例患者采用傳統手工塑型方法：術中按照顱骨缺損大小進行人工塑型、修剪，鈦釘周邊固定，術中平均塑型時間（25±3）min。30例患者采用鈦網數字化成型技術：術前對患者頭部行螺旋CT平掃（無需增強），層厚2mm，掃描范圍由聽眥線向上掃描至顱頂。將平掃數據進行橫斷面圖像數據重建，重建數據直接存盤，圖像數據以DICOM格式保存，用WinRAR軟件壓縮，作為附件放入公司的電子信箱，由公司直接下載。公司完成CT數據的三維重建，并在計算機上進行鈦網的數字設計，制作鈦網模型和對鈦網曲面進行人工調節，最后通過模具沖壓打磨后，生成所需要的三維成形鈦網。

1.3 鈦網的植入

采用全身麻醉手術，手術沿原切口切開頭皮，充分暴露缺損四周邊緣，取已經塑型好的鈦網覆蓋骨窗（或術中手工塑型），然后用數枚鈦釘四周固定，在缺損中心用絲線將硬膜懸吊于鈦網上，以免硬膜下積液（或積血）。皮瓣下置引流。數字化成型鈦網術中僅需暴露缺損顱骨邊緣，將定型的鈦網進行鈦釘固定，基本不需再進行塑型、修剪，平均塑型或修剪時間（2±1）min。

1.4 術后處理

術前30min常規應用抗生素預防感染，術后繼續應用3d。定期換藥觀察，觀察引流液性狀及引流量，一般于術后24～48h拔除引流管，術后7～10d拆線。

1.5 統計分析方法

組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學差異。

2 結 果

應用數字化成型鈦網顱骨修補組全部病例術后均無感染，術后發生癲癇1例，口服苯妥英鈉后癥狀控制較好。術后出現皮下血腫2例，經拆除一針縫線清理血腫及反復抽吸后治愈。術中平均塑型時間（2±1）min，平均手術時間（70±10）min。頭顱外形對稱，塑形滿意，鈦網固定牢固，無活動，切口及毛發生長良好，頭皮局部無壓痛，無卡壓感，觸摸術區沒有明顯的鈦網形體輪廓感，患者或家屬對塑型滿意率100%。采用傳統的手工塑型組，術后發生感染者2例，術后發生癲癇者2例，術后皮下積液或積血者5例，術中平均塑型時間（25±3）min，平均手術時間（110±10）min，患者或家屬對塑型外觀不太滿意14例。統計結果顯示：數字化成型患者比手工塑型患者平均手術時間明顯縮短（P＜0.01），術中塑型時間減少（P＜0.05），塑型滿意度明顯提高（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 關于顱骨修補材料

顱骨成形術是神經外科最常見的手術之一。顱骨修補材料種類繁多，如有機玻璃、硅橡膠、骨水泥、自體顱骨及金屬材料等，各種材料各有優缺點。自體骨雖然組織反應小，但需在供骨區和植骨區兩處施術，增加患者痛苦，塑形效果差，且自體骨修補有發生骨質被吸收現象，可能出現骨瓣塌陷的并發癥，自體骨修補并非最佳選擇[1]。使用有機玻璃、硅橡膠、骨水泥等修補材料，文獻報道術后發生皮下積液較多，導致顱骨修補失敗者并不少見[2]。金屬顱骨成形片均有較強的抗壓性能，組織相容性亦好，但具有導熱性、邊緣銳利易穿破頭皮并影響放射線檢查、徒手塑形不易等缺點。到目前為止，在金屬修補材料中，鈦合金是相對較為理想的修補材料，它的優點是重量輕、耐腐蝕、可透過X線，不含鐵原子而能接受CT或MRI檢查。并且植入后人體成纖維細胞在鈦網孔隙中生長并與組織相融為一體[3]。最大的缺點是二維鈦網強度大、手工塑形困難，而三維鈦網強度不夠、塑形邊緣易翹起，外形效果不理想。

3.2 關于顱骨修補時機

應視患者的全身情況和局部情況而定。如在單純凹陷性骨折作塌陷骨片摘除術后即可同期進行修補術。但對嚴重腦腫脹、去骨瓣減壓術后顱骨缺損患者，一般在康復期進行（通常在傷后3～6個月）對于顱骨缺損可能影響病情恢復的患者，可在顱內壓正常2周后盡早行顱骨成形術。對于顱內感染患者，必須經徹底控制感染1年后方可進行顱骨成形術[4]。目前較為公認的手術指征為[5]：①顱骨缺損直徑＞3cm；②有礙美觀的眶部和前額部顱骨缺損；③引起長期頭痛、頭昏等癥狀難以緩解者；④腦膜-腦瘢痕形成伴發癲癇者；⑤傷者有顱骨缺損部位碰撞的不安全感、恐懼感致嚴重精神負擔影響工作和生活者；⑥合并有顱骨缺損綜合征，在頭位改變，或頭部曬太陽時癥狀加劇。

3.3 關于電腦塑形（數字化成形）鈦網

目前顱骨修補多采用鈦合金材料，鈦合金雖然具有良好的生物相容性和強度、不老化、比重輕等優點，但鈦合金材料硬度較強，傳統手工塑形費時費力。手術過程中還需對手工成形的鈦網進行再次修剪，尤其在顳窩處還需分離顳肌，重新改變鈦網曲度，耗時長，鈦網與顱骨窗吻合難以一致，影響其強度和穩定性，且大大延長了手術時間，加大手術感染和麻醉的危險性。同時徒手塑形由于曲度難以掌握，所以術后頭部外形往往呈“刀削狀”，外形令人難以接受。而鈦網數字化成形技術能夠很好地解決以上難題。數字化成形技術首先根據患者顱骨CT掃描獲得二維圖像信息，通過軟件三維成像處理，建立顱骨缺損的數字化信息。通過曲面重建、虛擬裝配等，最后將數字信號傳輸到多點成形壓力機上，對鈦網壓制成形，使鈦網最大程度上符合生理解剖形態，特別是額、眶上緣、顳窩等處的顱骨缺損，使修補后外觀更自然、更美觀。由于鈦網片術前已壓制成形，大小、形狀、弧度等均與骨窗相當吻合，故術中無需再次修整，其牢固性和穩定性均有保障，術中采用自攻鈦釘，擰入鈦釘非常容易，鈦網與顱骨接合牢固、可靠，大大縮短了手術時間，減低了手術風險，減少了術者術中塑形的工作量。

數字化成型鈦網片修補顱骨缺損與其他傳統方法相比具有手術操作簡單、省事省力、固定牢固可靠、尤其在外形美觀上達到非常滿意的效果[6]，適合在臨床上廣泛推廣。

3.4 注意事項

①制作好的鈦網補片應與鈦釘及專用工具一起嚴格消毒。②有時顴弓上緣處由于顳肌較多，顳肌易受卡壓，可將該處鈦網曲度人工加大或剪除少許，但前后要固定牢固。③皮下注水時盡量不加用腎上腺素，以免術后皮下出血。

[1]趙繼宗.神經外科手術精要與并發癥[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:54-59.

[2]富壯,趙元立,蘇亦兵等.外傷性顱骨缺損后修補手術136例分析[J].北京醫學,2003,25(5):301.

[3]金國良,張永良.鈦金屬板在顱骨缺損修補中的應用[J].中華創傷雜志,1999,15(6):472-473.

[4]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:378.

[5]周良輔.現代神經外科學[M].上海:復旦大學出版社,2001:1268-1269.

[6]De Rosa V,Loans F,Morzillo N,et al.3D spiral computerized tomography in the reconstructivfve treatment of malignant maxillofacial tumors[J].Radiol Med,2000,100(6):424-428.