腹股溝疝平片無張力疝修補術35例分析

王 東 徐曉峰 董宇良

自從Lichtenstein提出了無張力疝成形術的概念后，有張力的疝修補術逐漸被無張力疝修補術所替代。自2008年常熟市支塘中心衛生院采用平片對腹股溝疝作無張力修補，共35例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共35例患者，男性32例，女性3例。左側14例，右側19例，雙側2例。同時伴有心腦血管病7例，老年慢性支氣管炎3例，前列腺增生4例。

1.2 材料

聚丙烯單絲編織成的平片。北京天助暢運醫療技術有限公司生產提供。

1.3 手術方法

采用連續硬脊膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點上方2.5cm與恥骨結節間作一長約5cm的切口，切開腹外斜肌腱膜將腱膜上下葉分離。游離精索顯露疝囊等同傳統手術，保護髂腹下神經及髂腹股溝神經，小疝囊不必切開，高位分離后直接將疝囊回納。疝囊未進入陰囊，將其遠端剝除，創面嚴密止血，以防術后積液及血腫。如疝囊較大，則在疝囊中部將其橫斷，疝囊近端結扎并回納入腹腔，遠端不作剝離，作縱向切開并開放，疝囊內壁以電刀作多點電凝，放回原處。在精索后方將善釋補片平整覆蓋在腹橫筋膜表面，補片剪孔讓精索通過，以4號絲線將補片分別與恥骨結節、腹股溝韌帶、腹內斜肌、聯合肌腱腱膜和腹直肌前鞘固定，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

術后手術切口處以砂袋壓迫6h，常規使用抗生素3～5d。切口疼痛不能耐受者，肌內注射曲馬多止痛。

2 結 果

手術過程均順利，所有患者均于硬膜外麻醉消失后自由活動。手術切口疼痛1～2d，個別患者術后需用曲馬多0.1g肌內注射一次止痛。疼痛程度及持續時間明顯比張力性修補術后輕持續時間短。術后無疝側腰腹痛及髖關節伸直障礙。術后8例發熱，體溫超過38.5℃，第3天體溫恢復正常。術后隨訪，最長2年，無復發。3例有不適感，但不影響生活。

3 討 論

3.1 腹股溝疝是一種常見病。 腹股溝疝修補術巳經有100多年的歷史，傳統的Fergson法、Bassini法、Mcvay法、Halsted法疝修補術已經廣泛應用。總體療效滿意，但均是有張力的修補法。將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓縫至腹股溝韌帶來加強腹股溝管后或前壁。有共同的缺點，即將不同結構的解剖層次。強行縫合在一起，引起較大張力，也不利于愈合。術后復發率較高。國內有報道傳統手術法復發率達7.1%[1]。而Shouldice法則通過修補薄弱的腹橫筋膜，并用腹橫肌腱膜加固。其復發率明顯低于Bassini法[2]，但其手術要求高，術者要作專門培訓。基層醫院難以推廣應用。

1984年Lichtenstien在普遍常規使用補片時又提出了無張力的要求，無張力疝修補術所用材料由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收，無排斥反應，具有良好的組織相容性，能迅速與人體組織黏合固定。用人工網片修補腹股溝管后壁，通過組織的黏合作用及人工合成網片內增生的纖維組織，形成較為堅實的組織結構，達到有效修復腹股溝管后壁的作用，使其能耐受較大壓力的沖擊，尤其適于充填較大缺損，還起到了預防復發的作用，使復發率顯著降低。Rutkow等[3]報道2733例無張力疝修補術，隨訪6.5年，復發率＜0.5%，國內報道復發率＜1%～2.3%。因此，對于有慢性咳嗽、前列腺增生癥排尿困難和習慣性便秘者等腹壓增高者尤其適宜。而且由于平片無張力修補術操作較傳統方法簡便、手術時間短、創傷小，所以對有心腦血管疾病的高齡患者可以適當放寬手術指征。

3.2 手術要點，平片無張力修補術需注意以下幾點：①嚴格遵守無菌操作原則，創面嚴密止血，防止術后切口感染而致修補失敗。②疝囊較大（進入陰囊者）時需將疝囊中間橫斷，疝囊近端結扎縫合使其成為一個小疝囊，再回納入腹腔。遠端疝囊曠置，疝囊內壁多點電凝并切開，如果將疝囊遠端剝離，則造成大創面，滲血多，術后極易產生陰囊血腫而再次手術。③手術切口要適當，以術中充分暴露內環及恥骨結節。精索游離要充分，否則補片不能完全覆蓋疝發生的薄弱區，術后出現疝復發。補片孔徑適當，包裹精索后孔徑約容指尖為宜，過小則將精索卡壓太緊，術后會引起陰囊水腫及睪丸的血液循環障礙，過大術后易復發。④補片要重疊遠離hesselbadh三角邊界3～4cm的組織是減少復發的重要步驟[4]。⑤補片的遠端一定要蓋過恥骨結節，并保持補片有輕度卷曲，以減輕術后疼痛和術后復發的機會。本組3例術后不適，為早期手術病例，補片放置時無卷曲。⑥固定補片時要避免把補片縫扎到神經分布豐富和高度敏感的恥骨結節和恥骨的骨膜上。同時如果骼腹下神經或骼腹股溝神經不可避免地穿過補片時，應將補片開小孔，使神經通過。

總之，成人腹股溝疝無張力修補術是安全有效、簡單經濟的手術，適合基層醫院推廣使用。

[1]劉秀新,蘇振義,黃顯利.腹股溝疝復發原因探討[J].中國廠礦醫學,2006,19(4):313-314.

[2]夏穗生.現代腹部外科學[M].2版.武漢:湖北科學技術出版社,2007:266.

[3]Rutkow IM,Robbins AM.Mesh-plug hernia repair,a follow-up report[J].Surgery,1995,117(5):597.

[4]馬頌章.疝外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2003:145.