一例孕晚期雙胎胎死宮內的原因分析與護理

韓靜 王艷春

(吉林省通化市中心醫院 吉林通化 134001)

隨著圍產醫學的發展,死產及新生兒7d內死亡率逐步減少,而胎死宮內在圍產兒死亡中的比例相對增加,死胎在宮內滯留時間越長,對孕產婦危害越大,因此對胎死宮內及時診斷,查明原因,采取防治措施,選擇適當的引產方法,對提高圍產醫學質量有重要意義。我院產科于2009年10月13日收治一例高危妊娠孕婦,診斷:“孕2產0孕32+6周LOA、RSA、雙胎、先兆臨產”,在住院保胎過程中無產程發動,4h內出現雙胎同時胎死宮內,給予乳酸依沙吖啶100mg羊膜腔注射引產,順利經陰道分娩兩男性死胎,產后給予精心治療和護理,康復出院,現將病例報道如下。

1 病例介紹

孕婦,26歲,于2009年10月13日“因孕2產0孕32+6周LOA、RSA、雙胎、先兆臨產”入住我院產科,生命體征平穩,孕足月腹型,雙下肢水腫(+++),自訴末次月經2009年2月25日,入院前一個月出現全身浮腫,以腹部皮膚為重,未給予特殊處置,現自覺陰道似流水6h,未見紅,無腹痛,由于1年前懷孕5個月時出現胎死宮內在我院行引產術,此次妊娠十分珍貴,要求住院保胎治療。產科檢查:宮高40cm,腹圍121cm,胎位LOA、RSA、胎心分別為132次/min、147次/min,胎心監護評分9、10分,胎膜未破,宮頸容受75%,宮口開大2cm,S=-3,無宮縮,分泌物淡黃色量多。陰道檢查:腹壁推動先露部無羊水流出,胎膜完整。胎兒彩超:晚期妊娠,雙活胎(頭位與臀位),雙頂徑8.3cm,8.4cm,股骨長5.8cm,6.0cm,胎盤成熟Ⅱ～Ⅲ度,子宮頸形態失常擴張并充滿羊水。入院后給予保胎對癥治療,每4小時監測胎心1次,于10月22日18時孕婦仍自覺胎動,20時護士監測胎心發現雙胎胎心均消失,急行彩超檢查示:晚期妊娠,雙胎胎死宮內。10月23日行乳酸依沙吖啶100mg羊膜腔注入引產,10月24日經陰道分娩兩男性死胎,產后抗炎對癥治療,子宮復舊良,陰道血性惡露少量無味,口服維生素B6回乳,10月27日復查子宮附件彩超示:產后子宮,宮腔內未見異常回聲,臨床治愈,辦理出院。

2 胎死宮內原因分析

妊娠晚期突發胎死宮內是較難處理的問題,也是醫患糾紛的焦點問題。雖經過臨床過程的仔細觀察,對死嬰的仔細體檢包括尸檢在內的必要的實驗室檢查,仍有9%～30%的死胎無確切原因[1～2]。本例病人胎死宮內發生比較突然和意外,4h內雙胎胎心均消失,臨床罕有報道。生后檢查一男死胎(大)身長45cm,體重2700g,臍帶較粗直徑約2.5～3cm,臍帶長約50cm,毛皮略稀疏,皮膚紫紅多處脫皮,指甲未過指端,羊水綠并混有胎糞約1000mL;另一男死胎(小)身長40cm,體重2000g,臍帶較細直徑約0.8～1cm,臍帶長約35cm,毛皮稀疏,皮膚紫紅多處脫皮,指甲未過指端,羊水略渾濁量約400mL;胎盤為一個,大小約32cm×32cm×2.5cm,重量1260g,無老化,胎盤之間有兩條大的明顯的動-靜脈吻合支,雙羊膜囊單絨毛膜,單卵雙胎,2個胎兒體重之差＞25%,供血兒臍帶細短,羊水少,體重輕,營養不良;受血兒臍帶粗大,羊水多,體重重,符合雙胎輸血綜合癥。

3 護理

3.1 心理護理

給予恰當的心理干預,穩定產婦情緒。安置于單人病室,避免正常待產婦及母嬰同室新生兒對患者的刺激,因妊娠晚期雙胎胎死宮內極易引起患者嚴重的心理應激反應,責任護士要給予孕婦深切的關懷和體貼,提供良好的精神支持,鼓勵患者通過傾訴痛苦,排解心中郁悶,防止產后抑郁發生。

3.2 加強生活護理

胎死宮內導致孕婦情緒低落、悲傷,無進食要求,護士長和責任護士耐心說服解釋,強調飲食對身體的重要性。給予靜脈補充能量,10%葡萄糖溶液500mL中加入三磷酸腺苷40mg,輔酶A100u,維生素C2.5g,續加復方氨基酸注射液250mL,氯化鈉溶液500mL,每日1次靜點。因病人緊張焦慮,難以入睡,遵醫囑給予地西泮5 mg睡前口服,以調整孕婦情緒和睡眠,保存體力。

3.3 產程的觀察與護理

(1)產婦臨產后由一名護士陪伴整個產程,給予產婦心理、生活護理,開放靜脈通道,密切觀察宮縮及產程進展情況。

(2)做好家屬思想工作。允許一名家屬更換鞋子,穿戴隔離衣、帽子、口罩,進產房陪伴,給予產婦精神上的安慰和鼓勵。

(3)選擇高年資、助產技術水平較高的助產士,助產過程中注意保護會陰,避免產道的損傷。

(4)死胎娩出后做好胎兒及附屬物的外觀檢查,并詳細登記,對產婦做好心理安撫。死胎由家屬辨認并征求其處理方法,本例病人家屬同意后簽字送病理實驗室尸檢,以查找原因。

(5)第四產程保留靜脈通道,按壓子宮底,1次/10min,嚴密觀察宮縮及陰道流血情況,預防產后出血發生。

3.4 出院指導與隨訪

出院時留下產婦聯系電話,并將科室咨詢電話及專家門診時間告訴產婦及家屬,方便其隨時就診。通知產婦產后42d來產科門診作產后檢查,了解生殖器官恢復情況,指導再次妊娠的注意事項。

4 討論

(1)孕晚期胎死宮內前常有胎兒缺氧表現,監測胎兒宮內有無缺氧是預防胎死宮內的關鍵所在。應結合胎動計數,24h尿E3測定、B超生物物理評分、超聲多普勒臍血流S/D值、胎心監護等判斷胎兒宮內安危,給予恰當及時的產科干預,有效降低胎兒宮內死亡率。

(2)妊娠晚期胎兒已具備體外生存的能力,當合并嚴重妊娠并發癥和合并癥時,適時終止妊娠是降低胎兒宮內死亡率的重要措施。雙胎輸血綜合癥是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴重并發癥,通過胎盤間的動-靜脈吻合支,血液從動脈向靜脈單向分流,使一個胎兒成為供血兒,另一個胎兒成為受血兒,造成供血兒貧血,血容量減少,致使生長受限,腎灌注不足,羊水過少甚至因營養不良而死亡;受血兒血容量增多,動脈壓增高,各器官體積增大,胎兒體重增加,可發生充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多。

5 結語

雙胎輸血綜合癥由Her-litz1941年首先發現并提出,在雙胎里的發病率在10%～20%,如果不能及時診斷和治療,很容易造成胎兒死亡的后果。按其發病機制和臨床表現又分急性和慢性,前者常發生在臨產后或分娩過程中,后者則出現在妊娠中期。產前診斷主要依靠B超,本例病人產前B超未能幫助診斷出單卵雙胎及可能存在雙胎輸血綜合癥。醫護人員缺乏防范意識,宮內情況監護不足,沒有及時終止妊娠,導致雙胎同時胎死宮內。情況發生后能夠從多個環節著手,加強治療和護理,無產后并發癥發生,產婦隨訪情況良好。

[1]KarinP,KatarinaB.Diagnostic evaluation of intrauterinetal deaths in Stockholm 1998～1999[J].Acte Obstetscand,2002,81(4):84～292.

[2]Cunninghan FG,Noman F,Gant,et al.Williams Obstetrics Twenty-first Edition[M].北京:科學出版社,2002:1073～1078.