護(hù)理文書質(zhì)控中存在問題分析及對(duì)策

歐陽(yáng)花

(河源市源城區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 廣東河源 517000)

護(hù)理文書是病案資料的重要組成部分,既可反映患者的病情變化和治療情況,又為日后醫(yī)療糾紛提供直接證據(jù)［1］。因此,護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、客觀、真實(shí)地反映對(duì)患者的護(hù)理過程和病情轉(zhuǎn)歸情況。我院護(hù)理部在抓臨床護(hù)理工作質(zhì)量的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理,進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)督和控制,對(duì)護(hù)理文書書寫存在的問題進(jìn)行分析,提出應(yīng)對(duì)措施,提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量,減少了醫(yī)療糾紛的隱患。現(xiàn)將護(hù)理文書質(zhì)控過程中積累的一些經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)報(bào)道如下。

1 護(hù)理文書書寫中存在問題

2009年5月至2009年9月我們共抽查住院、出院及已歸檔的護(hù)理文書286份,發(fā)現(xiàn)護(hù)理文件書寫存在以下問題:(1)各種護(hù)理記錄刮、涂改、有錯(cuò)別字46例;(2)輸液?jiǎn)斡涗洝⒌螖?shù)與醫(yī)囑不符65例;(3)體溫單無血壓、體重及入院、出院標(biāo)記12例;(4)輸液巡視記錄,少記50例,記錄錯(cuò)誤10例;(5)各種皮試無結(jié)果4例;(6)護(hù)理記錄不按時(shí)、記錄不規(guī)范26例;(7)護(hù)理記錄無生命體征記錄10例;(8)護(hù)理級(jí)別改變無交接16例;(9)長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑無執(zhí)行護(hù)士簽名15例;(10)危重護(hù)理記錄單上記錄患者的死亡時(shí)間與體溫單上不吻合2例;(11)危重患者無護(hù)理記錄單1例;(12)護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符3例。

2 原因分析

2.1 護(hù)士人力資源不足

社會(huì)法制的健全,人們需求的提高,對(duì)護(hù)理隊(duì)伍提出了更高的要求,護(hù)理內(nèi)容大幅增加,以前簡(jiǎn)單的打針、發(fā)藥、生活護(hù)理已不能滿足現(xiàn)代人們對(duì)于護(hù)理的要求,護(hù)理人員忙于應(yīng)付常規(guī)工作,沒有時(shí)間認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行護(hù)理記錄。另外,醫(yī)院正式在編人員數(shù)量不足,只有大量使用聘用護(hù)士,而這部分護(hù)士流動(dòng)性非常大,常因科室聘用護(hù)士流失,又不能及時(shí)補(bǔ)充護(hù)士缺口,從而改變了科室既有的運(yùn)作程序,加大了護(hù)士工作量,產(chǎn)生忙操作,草記錄現(xiàn)象。

2.2 護(hù)士整體素質(zhì)不高

一方面,醫(yī)院目前的臨床護(hù)理工作中大部分在編護(hù)士為中專學(xué)歷,尚待進(jìn)一步提高。另一方面,聘用護(hù)士流動(dòng)性大,不斷有新的、缺乏護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)入臨床科室,傳、幫、帶效應(yīng)相應(yīng)較弱,以上這些因素都不同程度地制約臨床護(hù)理人員整體素質(zhì)的提高。護(hù)理人員素質(zhì)不一,觀察患者的能力,護(hù)理患者的能力及書寫表達(dá)能力參差不齊,從而不能客觀、真實(shí)、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地記錄患者的病情及護(hù)理措施。

2.3 護(hù)士記錄隨意性大

某些護(hù)士在作護(hù)理記錄時(shí),為記錄而記錄,如記錄消化性潰瘍和高血壓出院宣教時(shí)一模一樣,不能夠體現(xiàn)因人施教。對(duì)護(hù)理文書書寫規(guī)范不清楚,又不查閱相關(guān)資料,想當(dāng)然地進(jìn)行記錄,使一些簡(jiǎn)單的記錄也出現(xiàn)錯(cuò)誤,如對(duì)特殊體溫、脈搏的描繪。在做重要的記錄時(shí),也不注重醫(yī)護(hù)溝通,產(chǎn)生一些醫(yī)護(hù)記錄不符的現(xiàn)象。

2.4 責(zé)任心差

很多時(shí)候護(hù)士的操作和記錄是在沒人監(jiān)視的情況下完成的,這就要求護(hù)士要有良好的慎獨(dú)精神,高度的責(zé)任心,而一些護(hù)士不注重這方面的修養(yǎng),出現(xiàn)一些因責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生的問題。

2.5 法律意識(shí)不強(qiáng)

護(hù)士在積累知識(shí)的過程中,只注重專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),對(duì)于相關(guān)的法律法規(guī)接觸較少,造成法律意識(shí)淡薄。往往當(dāng)護(hù)理記錄中存在法律問題時(shí),自己卻不知道,造成不必要的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),如漏簽名,護(hù)理記錄前后矛盾,記錄涂改,記錄缺乏客觀性,對(duì)護(hù)理記錄重要性不注重與醫(yī)生的溝通,出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不符。

2.6 科室對(duì)護(hù)理文書書寫重視程度不夠

長(zhǎng)期以來護(hù)理人員受“醫(yī)生的嘴,護(hù)士的腿”觀念的影響,工作中只注重操作,而忽視記錄,故在記錄中不能很好的體現(xiàn)護(hù)理措施及措施效果,一些護(hù)理管理者常忙于科室的日常瑣碎事務(wù)處理,而疏于對(duì)科室護(hù)理文書書寫質(zhì)量的控制,對(duì)于護(hù)理文書書寫質(zhì)量發(fā)生的問題不能夠預(yù)見性干預(yù),往往出現(xiàn)問題時(shí)才引起警覺。

3 對(duì)策

3.1 根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源

國(guó)家對(duì)護(hù)理人員配置作了明確規(guī)定,要求床護(hù)比1∶0.4,這在一定程度上對(duì)臨床護(hù)理人員配置起到了指導(dǎo)作用,特別是《護(hù)士條例》的出臺(tái),更加重視護(hù)理人員的配置,給臨床護(hù)理人員配置提供了較好的法律保障,同時(shí)由于專科的不同,工作量不等,各種配置不應(yīng)該是同比例,根據(jù)工作量的不同合理配置護(hù)理人力資源,同時(shí)兼顧各類職稱,各層次護(hù)理人員比例,進(jìn)行彈性排班,都是確保護(hù)理安全,提高護(hù)理質(zhì)量的有效措施。

3.2 注重護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高

3.2.1 提高護(hù)理管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì) 護(hù)士長(zhǎng)能力的高低直接影響其所管理護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì),從而影響護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,因此,醫(yī)院對(duì)護(hù)士長(zhǎng)在職稱、學(xué)歷方面作了要求,帶動(dòng)護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高,嚴(yán)把護(hù)理文書書寫質(zhì)量關(guān),使護(hù)理文書書寫中存在的問題能夠得到及時(shí)有效的控制。

3.2.2 建立學(xué)習(xí)型護(hù)理隊(duì)伍 醫(yī)院加大對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)力度,護(hù)理部每月組織專題講座,科室每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),通過這種學(xué)習(xí)氛圍的建立,變護(hù)理人員的被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí),更加有利于護(hù)士整體素質(zhì)的提高。

3.3 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心

防止記錄隨意性,護(hù)理工作的對(duì)象是人,護(hù)士工作的好壞,責(zé)任心的強(qiáng)弱,對(duì)患者的健康都有直接或間接的影響,這就要求護(hù)士對(duì)患者要有愛心,病情觀察細(xì)心,巡視病房要真心,解釋工作要耐心,護(hù)理工作要留心,做到“寫自己所做的,做自己所寫的”重視記錄的客觀、真實(shí)、及時(shí)性,防止盲目記錄,隨意記錄。作為護(hù)理管理者,在注重護(hù)士專業(yè)素質(zhì)提高的同時(shí),也要注重護(hù)士責(zé)任心的培養(yǎng),培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的精神。

3.4 進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn),加強(qiáng)臨床思維訓(xùn)練

3.4.1 法律法規(guī)培訓(xùn) 醫(yī)院定期組織法律法規(guī)培訓(xùn),用實(shí)際病歷教育引導(dǎo)、重點(diǎn)分析護(hù)理記錄中易出現(xiàn)的法律問題。通過警示作用加強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí),保證記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

3.4.2 護(hù)理文書書寫培訓(xùn) 選送護(hù)士到省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),組織護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)廣東省《護(hù)理文書書寫規(guī)范》,定期召開護(hù)理文件書書寫質(zhì)量分析會(huì),向科室反饋檢查結(jié)果,對(duì)護(hù)理記錄中存在的共性問題,如規(guī)范書寫方面字跡潦草、難以辨認(rèn)、丟字、錯(cuò)別字、自己編造縮寫,實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫無帶教老師簽字,要求科室質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份病歷進(jìn)行自查,使容易出現(xiàn)的記錄缺陷不出科室。

3.4.3 觀察患者病情變化是護(hù)士的基本功,也是護(hù)理記錄素材的主要來源 根據(jù)專科疾病護(hù)理觀察項(xiàng)目及內(nèi)容,確定護(hù)理記錄書寫的重點(diǎn),防止護(hù)士工作中遺漏關(guān)鍵的護(hù)理觀察重點(diǎn)。

3.5 實(shí)施院科兩級(jí)質(zhì)量控制管理,改善護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理部組織科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全院護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查,每月召開全院病歷質(zhì)控護(hù)士會(huì)議,分析存在的問題。一份優(yōu)質(zhì)的護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),不僅能夠規(guī)范護(hù)士的行為。而且能夠?qū)ψo(hù)理文書書寫起到較大的指導(dǎo)作用,針對(duì)目前存在的問題,護(hù)理部對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作了修改和細(xì)化,不但注重對(duì)護(hù)理記錄的基本要求,如書寫格式、簽名情況,更加注重對(duì)深層次護(hù)理記錄書寫的要求,將標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際相結(jié)合,改變以前的標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作分離的現(xiàn)象。護(hù)理文書是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程的完整記錄,具有連續(xù)性、系統(tǒng)性、易受多種因素的影響,建立和完善護(hù)理文書質(zhì)控組織,明確職責(zé),層層負(fù)責(zé),使護(hù)理文書的質(zhì)量控制有章可循、有法可依,結(jié)合加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),做到事前預(yù)防,層層阻斷,達(dá)到安全管理無死角。對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量的提高起到了促進(jìn)作用。

4 結(jié)果

通過采取以上的對(duì)策后,我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到很大提高,我們把2010年護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查情況與2009年同期對(duì)比,存在的問題得到了較大改進(jìn),共抽查286份病歷,存在問題7項(xiàng)、共56例,比2009年同期減少5項(xiàng)、減少204例。主要問題仍是記錄涂改、輸液巡視記錄,多記或記錄錯(cuò)誤,一級(jí)護(hù)理改二級(jí)護(hù)理無交接,輸液巡視記錄單無患者簽名,個(gè)別護(hù)理記錄不及時(shí)等。以上的數(shù)據(jù)說明,我們采取的對(duì)策是確實(shí)可行的,通過提高護(hù)士整體素質(zhì),強(qiáng)化護(hù)士法制觀念,提高護(hù)士書寫的基本功,加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制和管理,使護(hù)理文書書寫缺餡遏制在護(hù)理記錄形成的過程中,避免在患者出院時(shí)對(duì)護(hù)理記錄缺陷的修改和護(hù)理記錄的失實(shí)、失真［2］。但我們對(duì)存在的問題要加強(qiáng)管理和考核,逐步改進(jìn),使我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)一步得到提高。

5 結(jié)語

強(qiáng)化護(hù)士的法制觀念,使護(hù)士能夠從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)力和義務(wù),認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄書寫規(guī)范化是對(duì)護(hù)患雙方利益的維護(hù)。提高護(hù)士整體素質(zhì),讓護(hù)士掌握護(hù)理文書書寫規(guī)范要求,在護(hù)理工作中不僅要及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、認(rèn)真進(jìn)行護(hù)理體檢、細(xì)致觀察病情,還要增強(qiáng)書寫中的法律意識(shí),客觀、真實(shí)書寫護(hù)理文書,是保證護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵［3］。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)管理和質(zhì)量考核力度,實(shí)行院、科兩級(jí)管理,認(rèn)真檢查督促,及時(shí)糾正書寫中的缺陷,把好終末質(zhì)量關(guān),才能有效地提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l律[M].北京:中國(guó)法制出版社,2002:6.

[2]張春舫,任景坤.實(shí)用護(hù)理質(zhì)量管理與護(hù)理記錄書寫示范[M].北京:海軍出版社,2003:1.

[3]王華芬,任蔚虹.應(yīng)用醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目表規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行行為的探討[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(8):66.