急性腦出血患者的病情觀察與護理

張瓊

(江蘇張家港市第一人民醫(yī)院急救中心 江蘇張家港 215600)

現(xiàn)將2010年1～6月,我院急救中心接診的46例急性腦出血患者的病情觀察與護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

46例急性腦出血患者中,男性34例,女性12例,年齡22～89歲,平均年齡55.5歲,均經(jīng)過腦部CT確診,其中腦干出血4例,丘腦出血6例,基底節(jié)出血19例,伴破入腦室9例,其他部位(顳葉、頂葉、枕葉、額葉、胼胝體等)出血17例。

1.2 結(jié)果

7例收至神經(jīng)內(nèi)科,36例收至神經(jīng)外科繼續(xù)治療,3例因病情危重家屬放棄治療。

2 病情觀察

(1)意識狀態(tài)的變化。意識障礙的程度是反映病情輕重的一個重要標志。如出血量小,局限于大腦半球白質(zhì),則意識障礙輕;如出血量大,破入腦室或腦干,則呈深淺度不等的昏迷。采用格拉斯(GCS)昏迷評分法,根據(jù)患者睜眼、語言及對運動刺激的不同反應進行評估。本組46例腦出血患者中,GCS評分小于8分者為18例。(2)生命體征的觀察。嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。如出現(xiàn)血壓驟然升高或突然下降至正常以下,常提示病情嚴重。如果體溫突然升高至40～41℃,不伴有出汗,皮膚干燥,常為中樞性高熱。如出現(xiàn)血壓上升,脈搏緩慢有力,呼吸深慢,常提示顱內(nèi)壓增高。鼾聲呼吸多見于昏迷病人。嘆息樣呼吸見于瀕死的病人。(3)瞳孔的變化。通過對瞳孔的大小、對光反應的靈敏度觀察,可判斷出血的部位及是否有腦疝形成,以估計病情的進展。如雙側(cè)瞳孔大小不等,忽大忽小,常提示有腦疝的形成;雙瞳孔極度縮小,伴中樞性高熱,為橋腦出血;雙側(cè)瞳孔散大、對光反應消失、眼球固定且伴有深昏迷是病危的征兆,應及時做好搶救措施。(4)肢體的活動度。內(nèi)囊出血常出現(xiàn)出血灶對側(cè)肢體偏癱,肌張力減退;小腦出血可有肢體共濟失調(diào)。(5)嘔吐物的觀察。腦出血病人,由于顱內(nèi)壓的增高,會導致反復嘔吐,對嘔吐的觀察是早期顱內(nèi)壓升高的可靠指征之一[2]。注意觀察嘔吐物的顏色,如嘔吐物為咖啡樣液體,則提示胃粘膜出現(xiàn)了應急性潰瘍。(6)血糖的監(jiān)測。腦出血患者早期血糖升高在動物實驗和臨床觀察中受到一致肯定[1]。血糖越高者,預后越差、病死率越高。因此,要動態(tài)監(jiān)測血糖,為臨床及時用藥提供依據(jù),以提高患者的生存率。本組病例中,血糖增高者為18例。

3 護理

3.1 保持呼吸道通暢

解開患者衣領(lǐng)與褲帶,清醒者鼓勵咳出,有痰液粘稠者可作霧化吸入,叩拍背部;昏迷患者頭偏向一側(cè),有義齒者取出,并及時吸除口鼻腔分泌物及嘔吐物,防止誤吸;有舌根后墜造成呼吸道阻塞者,可放置口咽通氣導管。必要時做氣管插管,應根據(jù)體型選擇適宜的導管,妥善固定,防止牙墊移位,有移位者,重新更換膠布固定。做好氣道護理,及時吸出氣道內(nèi)分泌物,痰液粘稠者,可用生理鹽水稀釋后吸除。吸痰前給予足夠的氧氣吸入,吸痰時注意無菌操作,每次吸痰時間不超過15s。本組病例中,早期行氣管插管者6例。

3.2 體位

早期絕對臥床休息,患者取仰臥位,頭部抬高15～30℃,以利腦部血液循環(huán),減輕腦水腫。早期頭部制動,防止加重腦出血,必須搬動或翻身時,注意專人保護頭部。煩躁者做好心理護理,必要時給予適量的鎮(zhèn)靜劑,并注意患者安全,抬起床檔,使用約束帶,防止墜床。

3.3 建立有效的靜脈通道

使用型號合適的靜脈留置針開放靜脈通道,寫清留置日期與操作者,妥善固定,必要時可用夾板或自粘繃帶加以固定,以保證及時有效地給藥。在使用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓時,須在15～30min內(nèi)快速滴完,要確保藥液不外滲,并記錄用藥后尿量,判斷療效。

3.4 高熱的護理

對發(fā)熱患者,體溫升至38℃時,每升高1℃,可使基礎(chǔ)代謝率增加13%,顱內(nèi)壓升高5.5%,腦耗氧量增加6.7%[3]。降低體溫,可采用物理降溫、藥物降溫,必要時給予冬眠療法,以降低腦耗氧,同時給予2～4L的氧氣吸入,緩解腦缺氧。降溫速度以每小時下降1℃左右為宜,體溫降到肛溫33～34℃,腋溫31～33℃較為理想[4]。

3.5 泌尿系統(tǒng)的護理

對于尿失禁者易引起泌尿系的感染,必須保持會陰部的清潔。留置導尿管者,嚴格無菌操作,引流袋要每日更換,引流袋及引流管必須低于膀胱水平位置,防止尿液返流。記錄24h尿液的質(zhì)、量與色澤。

3.6 心理護理

急性腦出血患者,常有吞咽困難、癱瘓、失語和感覺障礙,患者會感到恐懼與絕望,對此,要與病人及其家屬做好有效地溝通,耐心地做好解釋與安慰工作,穩(wěn)定患者的情緒,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 體會

由于腦出血患者發(fā)病突然,危險性高,要提高生存率、降低致殘率,護士必須具有敏銳的觀察力、對病情的預見性、準確的判斷力、熟練的技術(shù)操作,及時采取有效地措施。在搶救過程中要做到忙而不亂,高效準確地執(zhí)行醫(yī)囑,相互配合,協(xié)調(diào)一致。通過對46例急性腦出血患者的護理總結(jié)體會到,嚴密的病情觀察,積極主動的護理,是救治急性腦出血患者的重要保證。

[1]王小蓉,譚華,彭紹忠,等.大鼠腦出血后高血糖對腦損傷的實驗性研究[J].陜西醫(yī)學雜志,2009,38(4):405～408.

[2]韋春燕.高血壓性腦出血病人的治療及護理進展[J].護理研究,2005,19(3A):383～385.

[3]孫松枝,王玲,王謹.降溫毯對重癥腦卒中伴中樞性高熱的降溫效果觀察[J].職業(yè)與健康,2005,12(21):2076.

[4]曹偉新.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:359.