肝風論治小兒咳喘機理探討

葉文亭 鐘麗梅 丁雪梅 楊曉春

（廣東醫學院附屬西鄉人民醫院 廣東深圳 518102）

小兒咳喘是兒科最常見的兒科疾病，臨床上見到很多患兒由長期咳嗽，反復不愈而成，從某種程度上講咳喘就是長期咳嗽發展的后期結果。咳喘為臨床一常見癥狀，其病因復雜。(素問·咳論)指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”從中醫的整體觀念揭示了肺外臟器的病理變化可累及于肺，引起咳喘。而肝為風木之臟其證喜于肝風上擾之證相火寄之，肝陽亢盛，風陽上旋，形成“肝陽化風，旋攏不息，致嗆咳無期”[1]的病理狀態，其證咳而從肺治無效，咳喘從肝風論治便是其中之一。

1 小兒咳喘發病的病因、病機、病理、病性與肝風的關系

1.1 小兒咳喘的病因與肝風關系

小兒咳喘的發生多由內因與外因相互作用所致。內因責之于伏痰，伏痰的成因與肺、脾、腎三臟功能失調有關，與肝的疏泄失常有密切關系。外因與六淫、七情、飲食、勞倦有關。其外因風為六淫之首，百病之長，善行而數變，六淫之中，以風邪致病最廣。中醫學從“天人相應”理論出發，認為“風氣通于肝”，風邪可因營衛空疏而內客于肝，從而引起“肝風”病證。清代名醫《王旭高臨證醫案》及《環溪草堂醫案》多有論及風邪致肝病，如治一“咳嗽”案[2]，“1個月以來，咳嗽上引頭痛”，病因為“風邪襲肺，肺氣失宣，振動肝膽之陽”而肝陽上亢所致。可見,王氏認為風邪為病，更多的是外風引動內風，導致風陽上擾、肝風內動的一類病證。小兒為純陽之體，既顯生機蓬勃，又相對感陰常不足，而肝常有余，故小兒臟腑嬌嫩，內臟精氣不足，感邪之后，邪易從陽化熱化火，而多熱證。或熱極而盛，或水不濟火，而引動肝風。臨床上，小兒病證變化萬千，不同的階段可出現不同的肝系癥候群。五臟病中，惟肝與小兒病關系最為密切。

1.2 小兒咳喘的病機和其病理產物“痰”與肝風關系

小兒咳喘一證，病位在肺，肺主氣，主宣發肅降，無論外感、內傷，累及于肺則肺傷，肺傷則氣機不利，肺氣壅滯，水津不布，聚而為痰，故古有“無痰不咳，無咳不痰”之說。氣為血之帥，肺氣失調，血行不暢而疲于肺，血疲加重痰郁，肺壅愈甚，氣血痰雍塞肺機，肺失宣降之能，咳喘遂成。痰郁不化，加之小兒食積、脾虛，脾為生痰之源，食積不化必釀痰，痰氣升動儲于肺，更致喘咳，病后恢復較慢，易遷延。醫學上認為這種情況是小兒內有伏痰，若遇外邪觸動而傷肺機，肺機傷，氣逆作咳，伏痰不去，咳終難愈。痰是機體水液代謝障礙形成的病理產物，它一經形成又成為致病因素，隨氣機升降，而無處不到，影響至肝，致使肝失條達，失于疏泄。肝失疏泄和痰可互為因果關系，肝失疏泄可導致痰的生成，而痰停體內亦可導致肝失疏泄。因此，小兒咳喘病是由于宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急所致的發作性痰鳴氣喘疾患。因其病理因素以痰為主，故先賢普遍認為喘病夙根為“痰”。如朱丹溪云：“喘病專主于痰”，王肯堂謂喘病“以胸中多痰，結于喉間，與氣相搏，隨其呼吸呀呷于喉中作聲”，喻嘉言則強調“痰濁”致喘，痰濁生風[3]，即是痰濁與肝風的關系。所以小兒咳喘病的病機與肝失疏泄有關。

2 小兒咳喘以肺、脾、腎三臟為病理特點又以肝的生克制化而動風

2.1 脾虛與肝風內動的產生關系

肝木、脾土關系歷來為醫家關注，肝木需要脾土培之，木才能茂盛，同時脾之升清運化亦有賴于肝木疏泄。木本克土，土虛木盛謂之“乘”脾土虛，水谷精微則不足而無以養肝體，肝體失養，則賊風易作，更乘脾土造成惡性循環則使其更虛，久而久之肝風則動。這種病理變化與小兒臟腑的“二有余三不足”中肝有余、脾不足吻合，故這種病理現象多見于小兒。

2.2 肺虛與肝風內動的產生關系

肺屬金、主宣發肅降、治節、通調布散水谷精微，然而這些功能離不開將軍之官的疏泄功能。肝疏泄，肺宣肅的功能彼此相反相成，一方的功能失常必然會引起另一方功能的失常。金不制木，而木反乘謂之“侮”，肺金不足則肝木亢盛，疏泄太過，過則風因而動。《金匾要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云:“息搖肩者，胸中堅”，“呼吸動搖振振者不治”。說明了不論正虛還是正虛邪實，凡肺氣虛都可動風。這種證候臨床都以肺脹、肺炎、哮喘病多見。該病患者不論其病機如何，肺金氣虛則必定。

2.3 腎虛與肝風內動的產生關系

肝體陰而用陽，而肝陰之源不外腎水之涵，腎精不虧，肝血所化有源，此所謂“乙癸同源”。水生木 ，水病及木稱“母病及子”，不外陰陽二端。腎水養肝木，腎水不足，則陰虧;肝腎同源則肝陰亦不足，筋脈失養，肝陰不制肝陽，導致肝陽上亢，久則引動肝風。

3 小兒咳喘之伏痰“夙根”與肝風內動有關

(1)小兒咳喘的主要病理產物是伏痰，伏痰是小兒咳喘的“夙根”。筆者綜合傳統中醫理論和現代醫學研究成果認為，“夙根”和伏痰、是同先天稟賦、肝風內動有關，而這些病理因素又與肝失疏泄有密切的關系。一方面，肝失疏泄，氣機不暢，氣滯水停而生痰。肝屬厥陰，中見少陽，與春令相應，乃一身氣化發生之始，其主疏泄之功與氣機關系密切，只有肝司疏泄功能正常，人體之氣才能升降相因，而水之運行，全賴乎氣，氣行則水行，氣滯則水停。故肝失疏泄，則氣機受阻，津液運行輸布障礙停聚成痰。另一方面，肝失疏泄，也可累及肺脾腎臟腑功能失司而生痰。五臟皆有其氣，各司其職，唯肝氣之疏泄，調節著各臟器的氣機。各臟之氣在肝氣之調節下，氣機流暢，氣血和平，升降出入而生化不已。如周學海所云：“ 凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。肺的“通調水道”、脾胃的轉輸運化、腎氣的蒸騰氣化、三焦氣機的通利，無不以肝之疏泄為條件，故而上下四旁氣機調暢，水液敷布亦正常。若肝失疏泄，上可反“風氣內動”，即是肝風內動。因此探討肝失疏泄在小兒咳喘病中的作用機理對小兒咳喘病中的“夙根”內涵的闡明及小兒咳喘病在臨床治療有著重要意義。

（2）現代研究，咳喘屬于西醫肺炎咳喘、支氣管炎、喘息支氣管炎的范疇是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T 淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發因子具有氣道高反應性，并引起氣道縮窄、痙攣，從而導致臨床上反復發作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶等癥。風性主動，善行而數變，支氣管平滑肌的強直和痙攣狀態符合內風動搖不定的特點；而支氣管哮喘起病驟然、發無定時的癥狀特點，又符合善行、數變的風邪特征；發作前鼻癢、咽癢的先兆也符合風邪襲肺，清道失肅的特征。故可認為咳喘病的“夙根”與風邪有關，而內風又多由肝的產物。TXA2和PGI2作用相反而又相互制約。其中TXA2可促使氣道平滑肌收縮、分泌物增多，從而加重氣道的炎癥反應，導致咳喘發病之陽氣過于亢奮而致。肝失疏泄，疏泄太過，肝火上逆生風。疏泄不及，肝氣郁滯，郁久化火傷陰，陰血暗耗，血燥生風；陰血不足，肝陽上亢化風。風火盛又可灼液為痰，風痰交阻，風動痰壅，氣道攣急壅塞，發為咳喘。

4 小兒咳喘的治療離不開肝風的治療

小兒咳喘從肝風論治的“夙根”的角度來看，咳喘的治療離不開肝。肝的生理功能以肝主疏泄為主，其它一切生理功能都是從此基礎上派生出來的，故其病理表現以肝失疏泄為主，故臨床上治療咳喘病時，在祛邪扶正，祛除痰邪，培補肺脾腎三臟的同時，還應注意是否有肝失疏泄的病理變化以及由其導致的肝風內動的病機。綜上所述，小兒咳喘從肝風論治即是通過治肝而調理肺、脾、腎三臟的功能，達到治療咳喘的目的。根據小兒咳喘“夙根”與肝失疏泄相互影響，相互作用的關系，在治療小兒咳喘病的臨床中，我們需把辯證論治從肝風論治相結合，以期提高咳喘療效，并為小兒咳喘病臨床治療提供進一步的理論指導。

[1]龍德昭.咳嗽喘各色證治.仲景辨治咳喘21法[J].云南中醫學院學報,1998,(1):26.

[2]裘吉生.珍本醫書集成[M].王旭高.臨證醫案[M].上海:上海科學技術出版社,1986:158.

[3]方鴻,馬月香.痰濁與肝風[J].山西中醫學院學報,2006,(2):59～61.