新生兒氣胸43例臨床分析

張長軍 崔晴

(鄭州市婦幼保健院 河南鄭州 450052)

氣胸是新生兒科較常見的一種急癥,病因多樣,臨床癥狀輕重不一,治療措施也有較大差別。正確認識本病,應用合理的治療措施,對患兒的治療及康復意義重大。現將我院自2006年2月至2009年2月以來3年間42例氣胸病例進行回顧性分析,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

氣胸42例,其中男23例,女19例;早產兒9例,足月兒33例(孕周37～41周,分布無明顯特征);12例有使用復蘇囊復蘇史(足月兒10例,早產兒2例。10例有羊水胎糞污染),10例為使用機械通氣后出現(早產兒5例均為RDS患兒;其中CPAP治療2例,足月兒胎糞吸入5例),20例無人工通氣史(早產兒2例,胎糞吸入2例,合并肺炎10例,6例無明顯肺部合并癥);分娩方式:34例剖宮產(早產兒7例,足月兒27例),8例順產;30例合并肺炎,7例合并胎糞吸入，4例合并其他系統畸形。

1.2 臨床特征

42例氣胸患兒表現為不同程度呻吟、煩躁、呼吸增快、呼吸困難及發紺。29例發紺,35例三凹征陽性;30例肺部聽診有患側呼吸音減弱或消失:其中14例有患側胸廓隆起,肋間隙增寬表現,叩診呈過清音。2例皮下氣腫(胎糞吸入于機械通氣后發現)。1例單側氣胸可見氣管偏移,34例生后即出現呼吸改變及發紺表現。39例為單側及局限性氣胸。呼吸衰竭20例,11例有肝臟增大,3例伴循環衰竭。22例初次診視即懷疑氣胸,18例于反復呼吸困難、發紺后疑診,2例癥狀不明顯,僅于拍胸片時發現。

1.3 胸部X線表現

39例可見患側肋間隙增寬,與健側相比胸廓增大。氣胸部位透亮度增加,肺紋理消失,縱膈及心影向健側移位; 8例膈面下降,1例葉間積氣。肺組織被壓縮30%以下28例,(足月兒25例,早產兒3例),>30%14例(足月兒8例,早產兒6例)。

1.4 治療及轉歸

(1)對肺組織被壓縮30%以下、無呼吸衰竭的22例患兒給予吸氧等保守治療,13例病情改善,最終氣胸自愈,吸收時間約1～3d;1例因腎臟畸形,3例因重度窒息、HIE放棄治療。1例因重度窒息及梅毒死亡。2例病情進展,最終經胸腔穿刺放氣緩解2例,3例因肺炎或胎糞吸入,同時輔以呼吸機治療,均治愈。家屬自行放棄1例。

(2)對肺組織被壓縮30%以上,以及出現呼吸衰竭的患兒20例,4例經胸腔穿刺放氣后癥狀即明顯緩解,經保守治療逐漸吸收。7例經穿刺放氣,氣胸反復。其中5例采用18號靜脈留置針胸壁固定,經放氣2～4次后逐漸吸收,2例最終行閉式引流吸收。9例分別合并肺透明膜病、肺炎及胎糞吸入,予穿刺放氣6例、胸腔閉式引流3例加呼吸機治療。其中5例采用常頻通氣,2例治愈,1例因肺炎及肺動脈高壓,經治療呼吸衰竭未糾正,放棄治療。2例在氣胸改善后,呼吸衰竭仍不能糾正最終死亡。2例采用高頻振蕩通氣,均痊愈。

2 討論

新生兒出肺組織嬌嫩,肺泡腔壓力過大時易破裂形成氣胸。按病因通常分為自發性氣胸、病理性氣胸、醫源性氣胸。由于復蘇技術、呼吸機使用的熟練程度不同導致3種病因所占比例有一定差異。近些年來由于呼吸機技術逐漸成熟和肺表面活性物質的應用,對單純靠提高PIP改善缺氧的做法已比較慎重。另外心肺復蘇技術的提高也有助于醫源性氣胸減少。

本次統計42例氣胸中早產兒9例,占21.43%,足月兒33例占78.57%。順產患兒8例,占總樣本19.05%。剖宮產兒34例,占80.95%。其中足月剖宮產兒27例占79.41%,早產兒7例占20.59%。,出生后有心肺復蘇史的患兒12例,占總樣本28.57%。其中足月兒10例。早產兒2例。機械通氣10例,占23.80%。故有人工通氣史患兒共22例,醫源性氣胸所占比例不超過52.38%。早產兒氣胸5例為機械通氣后出現。無人工通氣史病例共20例,占47.61%。除去胎糞吸入2例及早產兒2例,足月兒自發性氣胸至少16例占38.1%。實際比例可能更高。早產兒氣胸9例。其中無機械通氣2例,占22.22%。由此看出,足月兒自發性氣胸發生率遠高于早產兒,且多為剖宮產兒。無產兆的剖宮產患兒娩出簡單迅速,缺乏對胸廓有效緩慢地擠壓,胎兒氣道液體潴留相對較多。由于肺泡內壓一般不超過2.9kPa(30cmCmH2O),而新生兒最初1～2次呼吸肺泡內壓值最高可達9.8kPa(100cmH2O);故自發性氣胸可能是由于新生兒肺彈力組織發育尚不成熟,足月兒生后最初幾次呼吸活動較強,使肺泡內壓過高［1～2］。以上因素致肺組織擴張不均勻,部分肺泡過度膨脹破裂形成氣胸。早產兒可能因呼吸肌力量較弱,自發性氣胸的發生率低于足月兒。CPAP及輔助通氣下,因早產兒肺泡壁柔嫩,較易破裂。胎糞吸入患兒由于胎糞阻塞、肺氣腫極易發生氣胸。由于多數剖宮產兒存在高危因素,出生后部分需行心肺復蘇,復蘇技術也對氣胸的產生有直接影響。由以上統計可以來看,足月兒,剖宮產兒,胎糞吸入患兒占氣胸患兒比例較突出。由于復蘇技術提高及氣管沖洗應用,胎糞吸入的發病率及嚴重的胎糞吸入減少,故該類氣胸患兒減少。

單側氣胸39例,占總樣本的92.86%。13例無明顯發紺。14例胸廓改變,雙側呼吸音不對稱30例。呼吸衰竭20例。相當一部分患兒(20例47.62%)被忽視。部分患兒為胸片證實后才記錄有雙側呼吸音不對稱。33例足月兒,肺組織壓縮30%以下25例,占84.85%。早產兒9例,肺組織壓縮30%以下3例,占33.33%。足月兒多輕度氣胸,經氧療13例治愈,52%。僅2例加重。肺組織壓縮30%以上的患兒14例,一次抽氣緩解7例,占50%。以靜脈留置針多次放氣5例,閉式引流2例,效果均較滿意。肺組織壓縮面積較大的可采用18號靜脈留置針固定以便于多次抽氣,且未發現明顯的不良反應。亦有用于閉式引流,具有器材簡單、操作簡便、損傷小、密閉性好、操作簡便易行等優點［3～4］。部分抽氣效果仍不理想,考慮與破口面積大有關。閉式引流仍是有效措施。本次統計有9例由于其他病因放棄治療及死亡,但氣胸后發生如未能及時處理對患兒病情的不良影響仍值得警惕。

氣胸的臨床表現輕重不一,癥狀、體征可不典型,病情進展迅速,可致呼吸衰竭及循環衰竭,亦可在原發心肺疾病的基礎上使患兒缺血缺氧更加難以糾正或病情迅速惡化。提高對本病的認識,認真對患兒進行體格檢查,及時輔以胸片協診,早期發現并予以合理治療,對患兒治療及康復非常重要。氣胸一經發現,應結合病情及時采取合理的處理措施。臨床上正確熟練的復蘇技能,合適的氣管插管深度,呼吸機的合理應用,對減少醫源性氣胸的發生具有重要意義。嚴格掌握剖宮產適應癥,減少無指征的剖宮產,可減少自發性氣胸的發生。

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