胃十二指腸潰瘍急性穿孔診治體會

李濤

(江蘇省贛榆縣門河鎮社區衛生服中心 江蘇贛榆 222135)

胃十二指腸潰瘍穿孔為胃十二指腸潰瘍的嚴重并發癥。是腹部外科急腹癥中常見病、多發病。其病情急、變化快,如不及時處理或處理不當將會出現嚴重的后果[1]。對于典型的患者診斷不難;對于不典型的患者診斷常非常棘手。筆者現對我科近年來收治的55例胃十二指腸急性穿孔患者的臨床資料進行回顧性剖析,旨在和同道一起探討胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷、鑒別診斷及治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組55例患者,男性29例,女性26例。年齡為35～77歲。所有患者都有消化道炎癥或潰瘍的病史。其中,有21例患者十二指腸潰瘍病史超過10年。55例患者中行正規內科治療的僅19例。但臨床癥狀消失后1個月就停止藥物治療,沒有行二次理化檢查。患者多是在餐后表現為上腹部疼痛,有個別患者有“轉移性右下腹疼痛”的癥狀。但多數患者表現為開始為上腹部疼痛,后在短時間內向全腹部擴散,變滿腹部彌漫性疼痛。疼痛的性質多為突發刀割樣或燒灼樣劇烈疼痛[2]。體格檢查:患者呈急性痛苦面容,面色蒼白、皮膚濕冷、呻吟不斷,被動體位。上腹部或全腹部壓痛,板狀腹。嚴重者血壓可降低。

1.2 臨床診斷

一般根據患者的癥狀和體征、既往病史及理化檢查診斷不難,多能于手術前做出明確診斷。典型理化表現:X線腹部透視見一側或雙側膈下見游離性氣體;診斷性腹部穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣。但如果是慢性穿透性潰瘍,上述的2種典型表現可均為陰性,可診斷帶來一定的困難。本組有36例患者于右側膈下見“新月狀”游離氣體,占65.45%;11例患者見雙側游離性氣體,占20.00%;27例患者診斷性腹部穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣,占49.09%。3例患者上述2種理化檢查均為陰性,1例患者B超檢查示膽囊腫大,囊內無明顯陽性結石影,周圍有滲出性液性暗區。診斷為急性非結石性膽囊炎。2例患者因無既往胃腸道炎癥或潰瘍病史,臨床有“轉移性右下腹疼痛”而被診斷為闌尾炎。

2 治療

55例患者均行急診手術治療,50例患者行單純性潰瘍修補手術,4例患者是癌性潰瘍,手中對患者進行二次綜合評估,結合患者家屬的意見進行一次性胃大部分切除根治手術及周圍淋巴結清掃手術。1例患者因不能行根治手術,同樣給予單純性潰瘍修補手術。本組有3例術前誤診的患者,術中都進行修正性診斷和治療。

3 結果

52例患者均于術前明確診斷,診斷準確率為94.55%。另3例分別診斷為:急性非結石性膽囊炎1例,急性闌尾炎2例。于術中都進行修正性診斷和治療。1個月后隨訪,除5例癌性潰瘍患者情況較差外,余均未出現并發癥。

4 討論

胃十二指腸潰瘍近年來有上升的趨勢,發病年齡也漸趨高齡化。十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多,胃潰瘍穿孔多見于老年婦女。而且在老年性潰瘍中常為癌性潰瘍[2]。所以,對于胃十二指腸炎癥或潰瘍的患者應進行正規的內科治療,并且要定期復查。以早發現、早治療為最近的治療方法。一旦等到發生潰瘍穿孔再進行治療就顯得愛莫能助了。

胃十二指腸潰瘍穿孔可分為游離性穿孔和包裹性穿孔[3]。游離性穿孔胃內容物進入腹腔引起彌漫性腹膜炎,氣體進入腹腔引起氣腹,給臨床診斷提供有利的條件。而包裹性穿孔同樣形成侵蝕胃或十二指腸壁全層的潰瘍空洞,但由于臨近臟器或大網膜的覆蓋而形成一盲腔。導致胃內容物不能進入腹腔。或僅僅少量的消耗液進入腹腔。使患者臨床表現不典型。本組有3例情況可能就是這樣。回顧手術所見:這3例患者均為十二指腸或胃小彎后壁,穿孔較小,直徑多<10mm,穿孔的周圍有大量的網膜包裹牽拉,并見較多的膿性分泌物。周圍組織炎癥水腫嚴重。所以在腹部穿刺時僅僅吸到少量的膿性液體。腹部透視亦未見游離氣體。結合患者的其他病史及體征很誤導我們對本病明確的診斷。其實這類患者我們在采集病史時,患者都確認有上消化道炎癥或潰瘍病史。而且許多患者的病史都較長。結合現有的臨床表現,我們應想到上消化道慢性穿孔的可能性。在輔助檢查沒有得到陽性結果時,結合患者的自身體質條件可以行上消化道泛影葡胺水溶液造影;也可行“人工氣胃”的方法,穿孔者往往都能形成膈下游離氣體[3]。如碘液或氣體漏到腹腔中即可以確診。

總之,胃十二指腸急性穿孔的診斷一定要結合臨床,輔助檢查是診斷的重要參考依據,但不應以輔助檢查的結果做為臨床診斷的決定性判斷手段[4]。因輔助檢查的結果受眾多因素的影響,其準確性不一定符合臨床診斷結果。

[1]肖衍泉,吳嘉和.胃十二指腸潰瘍急性穿孔208例臨床分析[J].中國醫藥導報,2008,5(21):128～129.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社,2005:448～449.