外固定支架治療橈骨遠端骨折①

汪海洋 王瑤 宋樹坤

(1.遼寧省朝陽縣人民醫院骨科 遼寧朝陽 122000; 2.中國醫科大學七年制 遼寧 沈陽 110000)

橈骨遠端骨折是最常見的骨折之一,約占所有骨折的1/6[1]。不穩定性橈骨遠端骨折不能用傳統的手法復位石膏外固定治療。不穩定性橈骨遠端骨折包括橈骨遠端背側粉碎,經關節面的多個骨塊,橈骨長度短縮超過5mm,橈骨遠端關節面向背側成角超過20°,合并尺骨骨折和下尺橈關節不穩定等。治療原則是骨折復位,恢復橈骨高度,恢復掌傾和尺偏角度。腕關節外固定器或結合克氏針固定已成為治療橈骨遠端不穩定性骨折的可靠方法[2]。單純手法復位石膏外固定往往因復位丟失造成畸形愈合,腕關節功能障礙,橈骨短縮及創傷性關節炎等后遺癥。2003年2月至2008年12月,我院應用外固定支架結合克氏針治療橈骨遠端不穩定性骨折34例,均獲隨訪,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例;其中男性15例,女性19例;年齡20～69歲,平均48歲;按AO尺橈骨遠端骨折分型:C1型3例,C2型12例,C3型19例。均為閉合性骨折。意外跌傷26例,高處高處墜落傷8例。無合并神經血管損傷。

1.2 手術方法

先閉合性復位石膏外固定,后收入院。3～4d手術。采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。上肢應用止血帶。本組有2種方法。(1)閉合復位外固定支架固定:適用能閉合復位但復位后不穩定的骨折,關節內骨折,如C1和部分C2、C3型骨折。使用AO外固定支架。先于第2掌骨基底和中部植入2枚直徑3.5mm的Schanz釘,使其與骨干垂直,與手背成45°角。然后在骨折線近端3～5cm處植入2枚相同的Schanz釘。先鎖定遠端釘夾及關節,然后牽引復位,肢體短縮得到矯正、關節面平整,再鎖定近端夾和關節,使腕關節盡可能恢復較理想的掌傾角4～22°(平均12°)和尺偏角13～30°(平均23°)。(2)切開復位克氏針有限內固定、外固定支架固定。取腕背正中“S”行切口,自指總伸肌腱和示指固有伸肌腱之間入路,判斷好腕關節間隙和骨折塊位置后打開關節囊,顯露腕關節面,用幾根克氏針固定骨塊,C臂X光機輔助下固定使關節面平整、骨折復位、橈骨長度恢復,掌傾角和尺偏角在正常范圍內。再按步驟安裝外固定支架。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素3d,第2天肩關節、肘關節、掌指關節、指間關節功能練習,保持針道清潔。術后第1周、第2周復查X線,如有移位及時調整,術后4周調整外固定支架改腕關節為功能位固定。術后6～8周去除外固定支架和克氏針,愈合較慢者延長1～2周。繼續功能練習。

2 結果

34例均獲隨訪,時間5～48個月,平均36個月。臨床效果按Dienst功能評估標準評估:優22例,良8例,一般4例。X線評估橈骨短縮<10mm,關節塌陷<2mm,尺偏角13～15°,掌傾角7～15°無釘道感染,無掌骨骨折,無關節僵硬,握力無明顯減退。

3 討論

3.1 外固定支架治療橈骨遠端骨折的原理

最早由Vidal[3]等提出,稱為“韌帶牽拉復位”,即外固定支架通過骨折段兩側的周圍正常軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當的牽引力與牢固穩定,使得骨折處組織恢復正常解剖結構。外固定架正是通過多方位的調節功能,產生立體牽拉效應,使骨、關節、韌帶的解剖結構得以恢復,血循環破壞少,骨折愈合快。

3.2 適應證[4～5]

不能手法復位或手法復位不穩定的橈骨遠端骨折都是手術適應證:(1)顯著的粉碎骨折;(2)骨質疏松者;(3)廣泛的背側粉碎骨折達50%或超過干骺端直徑;(4)關節內粉碎性骨折移位;(5)關節移位臺階>2mm;(6)主要骨塊成角>20°;(7)短縮>10mm;(8)年齡>60歲。石膏外固定后再移位的治療也需要外固定支架,如果石膏外固定期間發生再移位,則再次手法復位毫無意義,需支架固定以幫助恢復橈骨力線。

3.3 優點

外固定支架結構簡單,操作方便,非常適合不穩定型橈骨遠端骨折的治療。它不壓迫周圍軟組織,對骨折局部血腫及骨膜干預小,又最大限度保留了骨折斷的血運,術后恢復快。且外固定支架為彈性固定,術后能早期功能鍛煉,骨折愈合后經體外取出固定物,無需二次手術。

3.4 并發癥及預防

(1)骨折再移位。術中應盡可能恢復解剖關系,外固定要堅強可靠,定期復查X線,及時糾正移位。(2)反應性交感神經萎縮。由于交感神經過度緊張引起廣泛血管收縮引起,此并發癥為早期感覺異常、疼痛、腫脹嚴重,皮膚顏色、皮紋的改變和汗腺分泌活動障礙,應早發現早治療。(3)針道感染。應保持針眼清潔,定期消毒。(4)第2掌骨骨折。術前測量掌骨直徑,手術時植入釘應位于掌骨中央。(5)關節僵硬。手術安裝外固定支架時避免張力過大,術后早期功能鍛煉。

[1]姜保國,張殿英,傅中國,等.橈骨遠端粉碎性骨折及骨節內骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2002,22:80～83.

[2]Duncan S Weiland AJ.Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articures of the distal tadius[J].Injiury，2001,32(1):14～24.

[3]Vidal J.Nen method of treatment of comminuted fractures of low end of the radius: ligamentary taxi[J].Acta Orthop Belg,1977,43:781～789.

[4]Leibovic SJ,Geissler WB.Treatment of complex intra articular distal radius fractures[J].Orthop Clin North Am,1994,25:685～706.

[5]Abbaszadegan H,Jonsson U,von sivers K. Prediction ofinstability of Colles, fractures[J].Acta Orthop Scand,1989,60:646～650.