淺談肢體開放性骨折的治療體會

丁波

(蛟河市第二人民醫院 吉林蛟河 132507)

筆者工作所在醫院為煤礦醫院,傷員多由于井下外傷導致肢體開放性骨折十分常見,即骨折處與外界相通的骨折。我院2005年到2009所收治的肢體開放性骨折病例中在治療上80%都達到了保留受傷肢體的完整功能,下面我就對開放性骨折的治療淺談一下自己的體會,希望與同行們共勉。

1 臨床資料

本組共41例,均為井下外傷所導致肢體開放性骨折。其中肱骨骨折3例,尺橈骨骨折5例,掌骨骨折4例,股骨骨折6例,脛腓骨骨折15例,踝關節骨折脫位3例,跖骨骨折5例。I、II型14例,III型27例。35例傷員均在6～8h內就診,及時行清創術。8h以上就診6例,采用敞開創口換藥。41例傷員均在就診后及時局部創口靜脈應用抗生素。經治療后33例受傷肢體完整功能恢復。

2 討論

(1)損傷機制:井下開放性骨折主要致傷原因為重力傷。當肢體受到重物的打擊、擠壓后,導致折斷的皮膚或黏膜撕裂,產生折斷于外界相通的開放骨折。根據［1］外科學(第7版)開放性骨折分3型:Ⅰ型:傷口長度＜1cm,骨尖自皮膚內穿出使軟組織輕微損傷但無碾挫傷,骨折無粉碎。Ⅱ型:傷口＞1cm,軟組織損傷較廣泛,輕度或中度碾挫傷,中等程度粉碎性骨折。Ⅲ型:肌肉、皮膚、血管、神經損傷伴嚴重污染。(2)初期處置:患者到達診室后,建立靜脈通道。加壓包扎或使用止血帶處置創面有活動性出血的部位,有關節脫位或突出骨塊對血管神經壓迫應立即去除,恢復傷肢血流通暢,可以減少并發癥的發生。折斷傷口處理后用無菌紗包扎減少折斷與空氣的接觸及折斷污染。(3)清創術:清創是治療開放性骨折的基礎,預防感染的關鍵。新鮮開放性骨折清創應在傷后6h內進行,切除失活的組織和異物,清洗干凈后將創口閉合,減少感染發生。就診已超過6～8h的創口通常不宜做清創術,因細菌開始繁殖,清創可摧毀已形成的肉芽組織屏障。采用敞開創口換藥,清除明顯壞死組織和異物,使引流通暢,直至無壞死組織出現。(4)骨折固定:開放性骨折固定避免骨折端對皮膚的再次威脅,利于對軟組織的處理,為后續治療奠定基礎。Ⅰ型骨折采取石膏、牽引等固定方式;Ⅱ型及Ⅲ型開放性骨折都伴有軟組織損傷,不建議使用髓內釘和鋼板內固定,外固定架是固定的最安全方法。(5)閉合傷口:傷口爭取一期閉合,使開放性轉化為閉合性骨折是清創術的主要目的。一期閉合必須在無張力下采取直接縫合、減張縫合、轉移皮瓣等方法閉合傷口。堅決不可勉強縫合導致創口內張力增大,血液差,使創緣及深部組織發生壞死,大大增加感染的機會。就診晚、污染重的患者,我院給予徹底清創后用鄰近組織覆蓋血管、神經、肌腱及骨骼,敞開傷口嚴密觀察,必要時再次清創。約七日內無壞死感染發生,給予游離植皮、轉移鄰近皮瓣、肌皮瓣等閉合傷口。這種方法臨床實踐證明對避免皮膚壞死和感染有較好的療效。(6)應用抗生素:術前2h內及術中局部創口靜脈給藥效果最佳,可使抗生素在局部創口濃度增高,高濃度的藥物可達到殺菌或抑菌的效果。另外局部靜脈給藥一是藥液在一定壓力下能將創緣組織中小靜脈內可能存在的污染和菌栓沖出,二是一些感染的發源地死腔內也可以有抗菌素,可以減少感染發生的機率。

3 總結

我體會對于開放性骨折患者及時準確的初期處置及徹底清創是治療成功的基礎。根據骨折部位,軟組織損傷情況及患者的一般狀態選擇固定方式,根據傷情、傷后時間、局部創面等行傷口一期閉合或延期縫合,術前、術中局部早期使用廣譜抗生素是保留受傷肢體的完整功能的關鍵。

[1]吳在得,吳肇漢.外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008.