國家基本藥物制度進行時

■本刊特約記者 劉燕玲

專 稿

國家基本藥物制度進行時

■本刊特約記者 劉燕玲

在2010年召開的“兩會”上，有些醫藥界代表對我國剛剛開始實施的國家基本藥物制度發表了自己的看法。他們形象地比喻：如果把整個醫藥產銷鏈條比作河流的話，基本藥物制度不僅涉及上游的遴選、生產環節，也涉及中游的流通、定價環節和下游的使用、報銷、監測、評價等環節。而現在，面對關系到全國13億人口生老病死切身利益的大事，無論上游、中游還是下游，都還沒有做好充分準備，尚待解決的問題還很多。

招標價最高下降了50%

為了實現我國醫藥衛生體制改革的大目標，中央提出：要形成由公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應體系“四位一體”的基本醫療衛生制度。而在這四大體系中，很重要的一項就是通過建立國家基本藥物制度和規范藥品生產流通環節，來建立健全藥品供應保障體系。如果藥品流通行業管理工作做得不好，就將難以建立規范的藥品供應保障體系，深化醫改的目標就會受到影響，甚至還會產生某些不利于社會穩定的因素。前不久，衛生部召開的基本藥物制度實施進展情況座談會透露，全國31個省份均已確定實施基本藥物制度，覆蓋了1020個縣，占全國總數的35.7%，涉及政府辦基層醫療衛生機構1.8萬個，占全國總數的38.7%，其中政府辦城市社區衛生服務機構占全國總數92%。“從現在的情況看，這項制度推進得還是很平穩的”。衛生部藥物政策與基本藥物制度司鄭宏司長表示。

此項工作開展以來，全國已有28個省份在本省內30%的政府辦的基層醫療衛生機構實施了基本藥物制度，河北、山西、遼寧、黑龍江、湖北等省還成立了以主管省領導為組長，有衛生廳、發改委、財政廳、商務廳、藥監局、物價局、人力資源和社會保障廳、工商局等多部門組成的實施國家基本藥物制度工作領導小組，并組成了相關負責人參加的省級藥品集中采購小組，以監管藥物的集中采購工作。

按照基本藥物制度有關精神的規劃，政府主辦的基層醫療衛生機構配備使用的基本藥物應實行零差率銷售。據衛生部統計，在已啟動基本藥物招標采購的27個省份中，招標采購價格平均降幅在25%～50%，最高下降幅度為53%。比如，內蒙古平均降幅為32%，安徽為41.32%，江蘇為47.7%，湖南為53%。浙江省在招標過程中將基本藥物分為普通大輸液和其余基本藥物，據統計，參加普通大輸液招標的66家企業的432個產品，中標為37家企業的226個產品，中標率為52.31%，中標產品平均價格折扣率(以基本藥物零售指導價為基準)為60.8%；其余基本藥物中標的868家企業4491個產品，中標率為60%，中標價格平均折扣率為56%。據了解，實行基本藥物制度的省份，以歷史采購數據測算，中標價格平均降幅為7.21%，銷售價格平均降幅為36.12%。

為了確保基本藥物在基層的配備和使用，各地都出臺了一些政策措施：福建省發文，所有政府主辦的基層醫療衛生機構必須全部配備《福建省基層衛生機構用藥目錄》內的藥物，不得再購進目錄外的藥品；黑龍江省要求全省醫務人員特別是基層醫務人員，都要能夠規范使用基本藥物，并已舉辦專項培訓班，培訓率要求達到100%，同時，建立了省、市、區三級配送網絡，研究制定了防止醫療機構減少使用基本藥物的相關管理辦法。

基本藥物制度實施以來，藥價降低已在一些地區見到實效，群眾看病確實便宜了。湖南武陵源區藥品降幅達到50%以上，該區的寧鄉縣實施基本藥物零差率銷售，半個月即為患者減輕藥品負擔122萬元，鄉鎮衛生院門診藥品費用、住院日平均費用較2009年12月分別下降了57.8%和29.3%。江蘇省37個先行實施此制度的地區基層醫療衛生機構的門診總量，已上升到當地醫療機構門診總量的45%以上，減輕群眾醫藥費用40%以上。

藥物招標質量優先難落實

“藥品價格降低了，但降價藥也消失了！”全國人大代表、哈爾濱醫科大學附屬第三醫院徐秀玉無奈地說。她進一步指出，國家基本藥物零售指導價下調的平均降幅在12%左右，但價格下調后不久，不少降價藥就在藥店消失了。

目前，全國有超過6000家藥廠，小企業占75%左右，企業缺乏創新研發能力，產品同質化嚴重，再加上醫院以藥養醫體制、藥企間的非正常競爭，導致低價藥無疾而亡，像基本藥物青霉素、甲硝唑等便宜藥已悄悄“淡出”市場。

中藥企業對基本藥物內的中藥價格“一刀切”、優質不能優價甚至降價問題，更是一肚子苦水。

某上海中藥企業反映，該企業進入目錄的品種有36個，但由于價格原因，實際生產的品種不到6個。這種現象在中藥企業中非常普遍，因為一些中藥的價格已經降到要靠倒貼錢才能生產的地步。如《國家基本藥物目錄》品種柴胡注射液，在臨床上非常受歡迎，但其中標價僅為0.38元/支，連生產“注射用蒸餾水”的成本都不夠。

“政府辦的醫療機構招標采購基本藥物，一律以國家統一指導價格為標桿”；“基本藥物零售指導價格原則上按藥品通用名稱制定公布，不區分具體生產經營企業”。這些規定的推出使品牌中藥企業大惑不解。入選基本藥物目錄的中藥品種大多是傳統、經典普藥，臨床應用廣泛，生產廠家眾多，由于中成藥質量的優劣關鍵取決于原料選材、生產工藝水平、過程控制水平等諸多因素，因而產品質量差異較大，價格也相差懸殊，統一定價無法體現質量差異帶來的成本差異，品牌企業、優質產品首當其沖大受沖擊。不少企業反映，基本藥物零售指導價公布后，對優質優價產品來說，平均降價幅度近40%，個別品種如板藍根顆粒更是高達72%，遠遠超出了此次基本藥物價格整體12%的降幅。

基本藥物招標的基本原則是“質量優先，價格合理”，質量是放在第一位的。但質量的好與壞不易評定，我國目前還缺乏藥品質量評定的方法。中國醫藥企業管理協會副秘書長牛正乾建議，應盡快由政府組織國家藥監等部門制定全國統一的藥物評價標準，參照發達國家先進評價方法結合我國國情，按照藥物經濟學指標，建立科學的評價體系，以使各地在藥品集中采購中質量分級能有章可循。

原有藥品流通格局將解體

國務院下發的《關于深化國家醫藥衛生體制改革的意見》要求，基本藥物實行公開招標采購，統一配送，發展藥品現代物流和連鎖經營；衛生部等制定的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》進一步明確，由招標選擇的藥品生產企業、具有現代物流能力的藥品經營企業或具備條件的其他企業統一配送。這就意味著先進的物流水平，將成為今后藥品流通行業直接參與藥品招投標的前提。而目前，我國藥品流通行業的物流整體水平還不高，擁有現代物流中心的企業也不多。

統計顯示，我國現有1.3萬家藥品批發企業，大大高于世界平均水平。如美國僅有70家藥品批發企業，但藥品銷售額卻占世界藥品市場份額的40%；德國有10家，其中最大的3家藥品銷售額占國內市場份額的60%～70%。我國銷售額超過5000萬元的藥品批發企業只有491家，約占全國藥品流通企業總數的3.7%；我國最大的3家企業銷售額只占同期醫藥商業市場銷售總額的20%。

參加最近召開的實施國家基本藥物制度座談會的深圳三九醫貿有限公司、以嶺醫藥集團等代表一致認為：根據政府有關精神提升行業的集中度，必然涉及藥品流通行業的利益調整，勢必對這一行業的發展帶來深遠影響。應鼓勵企業通過兼并重組、發展現代流通方式等途徑做大做強；對受到影響的中小企業，要發揮市場機制在配置藥品流通資源的基礎性作用，妥善考慮各方面的利益。

三九醫貿有限公司副總經理朱百如指出，招標是醫改的重要環節，從產業鏈角度看應提高集中度，全國目前6000家藥廠、1萬多家商企，已面臨整合和被整合；上海醫藥集團唐文清經理認為，在招標中，企業品牌和規模、覆蓋率和配送能力應該量化；好醫生醫藥集團陳瑾提出：“企業為建立健全質量控制體系花了幾千萬元，這些在藥品質量控制方面的努力，應能夠在基本藥物配送企業招標時得到認可”；北京醫藥股份有限公司總經理李向明表示，創建現代物流面臨的一個基本問題是“沒有具體標準”，一些根本不具備現代物流特征和條件的企業也在宣稱自己是此類企業。他說，現代物流應有一個劃分和標準，如倉儲能力、冷鏈、運輸能力、及時性、面積、人員、企業信譽等，要建立一個企業進入的門檻，這樣才能有利于基本藥物的配送工作。

很多藥企要求，推進基本藥物的集中采購和統一配送，應盡快出臺細化文件，一定要規范各地的采購、配送方式；還應建立藥品集中采購工作的檢查公報制度，以確保按需生產、及時配送、按時回款。

實施《國家基本藥物目錄》是一新生事物，于國于民都是一件勢在必行的大事，一切工作均在艱難探索中前行。衛生部有關領導表示：我們在制度設計時，也邀請了生產企業和流通企業的代表座談，以便在充分考慮既要保證滿足群眾基本用藥，降低老百姓用藥負擔的同時，確保生產企業有繼續生產藥品的積極性，也就是給他們留下合理的利潤空間。

可以肯定，如何在實施《國家基本藥物目錄》這一新政的過程中，因勢利導，順勢而為，以博取最大的發展空間，將考驗處于醫藥產銷鏈條河流的上、中、下游方方面面的智慧。