預防體外循環用魚精蛋白所致不良反應的有效措施

吳 覓，王永光

（南京軍區南京總醫院麻醉科，江蘇 南京 210002）

心臟外科手術的體外循環結束后，必須應用魚精蛋白中和肝素的抗凝血作用[1]。但魚精蛋白為異體蛋白，常有過敏反應和毒性反應發生，常見不良反應為低血壓、心率變化，嚴重者可能導致死亡。因此，如何減少或避免此類嚴重不良反應的發生應引起重視。筆者就本院2例使用魚精蛋白致死患者的臨床資料進行了分析，以探討減少其不良反應致死率的有效措施。

1 臨床資料

患者一，女，61歲，45 kg。因風濕性心臟病于2006年10月在全身麻醉、體外循環下行雙瓣置換術、三尖瓣成形術，術中給予肝素135 mg（3 mg/kg），手術結束時靜脈給予魚精蛋白注射液（上海第一生化藥業有限公司，批號為060301）270 mg（魚精蛋白∶肝素=2∶1），加入靜脈泵中以9 mg/min的速度泵入，當給藥約10 min時，患者突然出現血壓下降、室顫，立即給予腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等藥物及心臟按壓、電除顫、緊急插管進行搶救，患者心率好轉但血壓仍無好轉。給予重新置管，建立體外循環，床旁行主動脈內球囊反搏術（IABP），心率 80次 /min，血壓 55～90/40～60 mm Hg。雖經積極搶救治療，由于患者血壓及心率反復下降，最終因低心排綜合征于術后第3天死亡。

患者二，男，72歲，50 kg。因冠心病于2006年6月在全身麻醉、體外循環下行冠脈搭橋術，術中給予肝素150 mg（3 mg/kg），手術結束擬停止體外循環時，血壓偏低，于是增加血管活性藥，并行IABP。血壓穩定后停止體外循環，靜脈給予魚精蛋白注射液（上海第一生化藥業有限公司，批號為060301）250 mg（魚精蛋白∶肝素=1.7∶1），加入靜脈泵中以8 mg/min的速度泵入。中和完畢，擬拔除主動脈插管時血壓突然下降、心率減慢，經搶救生命體征穩定，但術后出現急性腎功能不全，經血液凈化等治療，最后因多臟器衰竭搶救無效，于術后第3天死亡。

以上2例患者魚精蛋白∶肝素分別為2∶1和1.7∶1，并未超過經典方法的比例（2.2∶1）；注射速度雖然超過說明書規定，但由于微量泵輸注法給藥速度均衡，可以提高速度，8～9 mg/min即0.16～0.2 mg/（kg·min）的速度也是合理的。因此這兩例可以確診為魚精蛋白過敏。

2 討論

魚精蛋白的用量：按國內外計算魚精蛋白劑量的經典方法[2]，魚精蛋白∶肝素為1.5 mg∶100 U（肝素100 U約等于0.67 mg），即2.2∶1。劉文等[3]認為使用分次小劑量（轉流停止時用量為1 mg∶0.8 mg，術后根據術野滲血或術后引流量酌情追加用量0.5 mg/kg）注射魚精蛋白中和肝素，可以起到止血并明顯減少術后滲出的作用。雖然魚精蛋白劑量偏大會增加毒性反應，但有臨床資料表明，降低劑量也不能避免毒副反應發生，尤其是嚴重肺血管收縮型患者，注射小劑量魚精蛋白（小于10 mg）就會有不良反應發生。

魚精蛋白的滴注速度：一般應以5 mg/min的速度靜脈滴注，在10 min內的注入量以不超過50 mg為度，也有人認為速度應不大于0.5 mg/（kg·min）[4]。較理想的是用微量泵輸注法，因注入速度均勻，以便肝素與魚精蛋白充分結合，可減少不良反應。李繼周等[5]以（0.17 ±0.03）mg/（kg·min）的速度用微量泵輸注魚精蛋白，與靜脈滴注方法比較不良反應明顯減少。

肝素/魚精蛋白水平評估：一般采用激活凝血時間（ACT）方法評估，魚精蛋白注入10 min后測定ACT值，以不超過生理值30 s為度[6]。但值得注意的是，在魚精蛋白中和肝素后常常達不到止血效果，此時往往并不是因為肝素未被完全中和，而是因為體外循環后凝血功能受到了損害。如果一味追加魚精蛋白用量，不但收不到顯著效果，反而會進一步損害凝血功能[7]。另外，因ACT與血漿中的肝素濃度之間的相關性很低，單純依靠ACT值會造成藥物用量不準確。較可靠的方法是使用魚精蛋白滴定法，可準確計算魚精蛋白劑量。

其他問題：關于是否事先給予葡萄糖酸鈣、糖皮質激素和抗組胺藥，目前尚存在不同意見[8]。給予魚精蛋白前，應調控血壓、中心靜脈壓、心率、心肌收縮力和血氣生化指標均在滿意范圍內。將傳統的靜脈途徑給藥改成主動脈給藥，可避免魚精蛋白對心肌的直接抑制作用，并繞開肺循環而減少Ⅲ型反應[9]。若發生不良反應，則應立即停止使用魚精蛋白；補充血容量，保護重要器官的灌注；給予血管活性物質，早期使用是搶救成功的關鍵；重建體外循環，避免心臟過度膨脹[10]。

[1]陳 干，余翠蓮，喻本桐，等.體外循環魚精蛋白不能中和肝素的臨床報告[J]. 中國體外循環雜志，2008，6（1）：21-22.

[2]方 強，石應康，張爾永，等.心內直視術中應用不同劑量魚精蛋白拮抗肝素的臨床對比分析[J].中國臨床醫學，2005，12（6）：1 002-1 004.

[3]劉 文，馬春華，何樹松，等.體外循環后魚精蛋白使用方法的臨床探討[J]. 四川醫學，2005，26（4）：438-439.

[4]龍 村.體外循環手冊[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2005：393.

[5]李繼周，郝海寧，羅瑞，等.體外循環后微量泵輸注魚精蛋白臨床觀察[J]. 現代醫藥衛生，2005，21（2）：146-147.

[6]劉美春，曹建萍，余桂媛，等.不同病種心臟手術時肝素、魚精蛋白的應用探討[J]. 江西醫藥，2006，41（2）：118-120.

[7]方 強，石應康，王蘭蘭，等.低劑量魚精蛋白拮抗圍體外循環期血漿肝素濃度變化與凝血功能損害[J].實用醫學雜志，2005，21（2）：133-135.

[8]趙乃康，覃興龍，邱 靂.心內直視手術中魚精蛋白嚴重毒性反應的防治[J]. 檢驗醫學與臨床，2007；4（11）：1 079-1 080.

[9]黃 洪，葉 寧.心內直視手術后魚精蛋白與不同給藥途徑的觀察[J].廣西醫學，2008，30（4）：524-526.

[10]鳳旭東，景衛山，鐘成躍，等.體外循環心內手術中魚精蛋白毒性不良反應的處置[J]. 實用醫藥雜志，2007，24（2）：157-161.