帶鎖髓內釘治療股骨干骨折失敗的預防和處理

鄧玉凱

（河北省榮軍醫院，河北 保定 071000）

帶鎖髓內釘因可靠的內固定和可獲得良好的對位對線等優點已成為治療股骨干骨折的首選[1]。隨著該技術的廣泛應用，逐漸出現了失敗病例。現對我院使用帶鎖髓內釘治療股骨干骨折失敗的18例患者臨床資料作一回顧性分析，并提出了針對失敗原因的預防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院使用帶鎖髓內釘治療股骨干骨折失敗的18例患者，其中男12例，女6例；年齡28～57歲，平均38歲；骨折類型為橫行骨折3例，粉碎性骨折12例，斜行骨折3例；失敗類型分為斷釘3例（其中主釘斷裂2例，主釘合并遠端鎖釘斷裂1例），遠端鎖釘退出7例，近端鎖釘退出3例（其中1例因為術前漏診、術后發現股骨頸骨折），膝關節纖維性強直3例，遲發感染2例。骨折不愈合病例經二次手術取出髓內釘，更換內固定并植骨。術后發現股骨頸骨折的病例立即取出髓內釘，改用鋼板固定股骨，3枚空心螺釘固定股骨頸。2例遲發感染患者行清創術，取出髓內釘并加用外固定。其余病例未行二次手術治療。

1.2 臨床結果

18例患者均獲得隨訪，隨訪率為100%；隨訪時間為17～32個月，平均23個月；骨折均獲得骨性愈合。

2 分析與討論

帶鎖髓內釘是股骨干骨折理想的內固定材料[2-3]。但由于缺乏經驗，應用時仍會出現相應的問題和并發癥，值得臨床注意。

1）股骨頸骨折：進釘點偏內側，開口擴髓后破壞了股骨頸基底部的力線結構，使其抗應力作用減弱而致骨折。要求進釘點自梨狀窩緊貼大粗隆部，術中操作時勿使用暴力。另一個原因是術前漏診股骨頸基底部無移位性骨折，但進釘后骨折發生移位，本組1例即屬此類型。因此，要求術前做全面細致的檢查，避免漏診隱性股骨頸骨折。

2）髓內釘主釘斷裂：可能與以下因素有關。由于髓內釘是在主釘上開孔，降低了釘的強度；遠端鎖釘置入困難時反復鉆孔，使鎖孔邊緣被磨損、破壞，進一步降低了其硬度；如果選擇的髓內釘較細，既影響了固定的穩定性，也降低了內固定物的強度；髓內釘進入骨折遠端過短，固定不牢，久之會出現疲勞性斷釘；部分患者未定期到醫院復查，不了解骨折所處的狀態，在骨折未愈合的狀態下負重行走，導致內固定物斷裂。針對上述情況，應強調術前準備充分，必要時加拍對側股骨正側位片指導選擇合適的髓內釘，髓內釘進入骨折遠端至少10 cm，以進入股骨髁部最理想。骨折延遲愈合、不愈合與斷釘存在一定關系[4]，互為因果，可形成惡性循環。一旦發生斷釘，必須更換髓內釘并植骨，才能使骨折愈合。在臨床工作中必須重視術后管理和康復，術后功能鍛煉與負重行走要循序漸進，指導患者科學地由不負重到部分負重再到完全負重。X線片有大量骨痂生長后方可部分負重行走，X線片和臨床證實骨折已愈合時才能完全負重。

3）鎖釘斷裂或退出：遠端鎖釘置入時反復鉆孔，螺釘較松易退出。骨折愈合緩慢時應力長期集中于鎖釘上，致使鎖釘應力過大而使鎖釘松動或斷裂。鎖釘過短未穿透對側皮質，鎖釘距離骨折線過短，或釘帽與骨質靠合不緊，把持力弱，也易致鎖釘退出。應強調由具有相當經驗的醫師進行手術操作。術中最好用C型臂X線機，掌握好穿釘技術，勤于術中透視或拍片，力爭鉆孔一次成功。骨折端有分離時，置入遠端鎖釘后將主釘向近端回擊少許，使骨折端加壓，然后安放近端鎖釘。鎖釘應穿透對側骨皮質1～2個螺紋，置入鎖釘的釘與骨皮質間不應有軟組織。要求遠端第一枚鎖釘距骨折線至少5 cm[5]，否則不適合髓內釘內固定。

4）術后感染：因未嚴格遵守無菌操作原則所致。廣泛的軟組織剝離和擴髓破壞了局部血供，大大降低了局部組織的抵抗能力也是一個不容忽視的因素。感染一旦發生，應及時徹底清創、抗生素灌洗引流、抗感染和局部制動。上述治療無效時必須取出內固定物，因為異物存在，感染往往得不到很好的控制。本組中2例遲發性感染，術后3～4個月時出現竇道，竇道口位于遠端鎖釘口處，行手術取出髓內釘，局部清創沖洗（包括切除竇道、刮除髓腔內炎性肉芽組織、髓腔內灌洗），局部和全身應用廣譜抗生素。我們治療遲發感染的經驗是，遲發感染者已有骨痂生長或纖維連接時應在取出內固定的同時徹底清創，并給予適當的外固定。預防措施包括嚴格遵守無菌操作原則及微創技術，開放性骨折徹底清創，術前、術中、術后應用抗生素。

5）膝關節纖維性強直：術后膝關節制動過久，缺乏功能鍛煉所致。本組發生3例，皆因錯過早期鍛煉的最佳時機或未得到有效鍛煉所致。患者術后早期可做肌肉主動收縮和關節被動活動，而過早主動鍛煉或負重，又可能造成髓內釘斷裂或松動，因此術后應遵循骨折愈合的規律，根據實際情況指導患者康復練習。

總之，應用帶鎖髓內釘治療股骨干骨折，絕不是一種簡單手術，而是一項技術和設備要求均較高的修復工程，如果考慮不周或操作不細致，都可能出現失誤。為了防止或減少失敗病例的發生，應慎重選擇合適的內固定材料，規范操作，并指導患者進行正確的功能鍛煉。

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[3]Tuzuner T，Subasi M，Kapukaya A，et al.Treatment of femoral shaft fractures with interlocking intranet dullard nail cline[J].Acts Northrop Traumata Ture，2002，36：211-219.

[4]Im GI，shin SR.Treatment of femoral shaft fractures with a titaniumintranet dollar nail[J].Cline Orthop，2002，401：223-229.

[5]Bucholz RW，Ross SE，Lawrence KL.Fatigue of the interlocking nail in the treatment of fractures of the distal part of the femoral shaft[J].J Bone Joint Sag Am，1987，69：1391-1399.