辨治黃牛虛寒性協熱下利證醫案

鐘寶華，范 濤，潘曉芳，楊 福，李碧春，閆永蕓

（1.云南省建水縣動物衛生監督所，654300；2.云南省建水縣曲江鎮獸醫站；3.云南省建水縣岔科鄉獸醫站；4,云南省建水縣動物疫病預防控制中心）

太平莊老同學飼養黃牛一頭，2010年4月初病傷寒入院治療，因瘤胃痞結，故醫作燥實證反復下之，現已下利不止，小便不利，瘤胃痞硬，食欲反芻停止，身熱不退，毛乍，不飲水等。

1 病因病機

愚思仲景曰，太陽病，外證未解，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。利而不止，清陽既陷，則濁陰上逆，填于胃口，而胃下痞硬，緣中氣虛敗，不能分理陰陽，升降倒行，清濁易位，是里證不解而外熱不退，法當內外兼治，桂枝通經而解表熱，理中溫中以轉升降之機。

2 治療

溫中解表，方藥桂枝人參湯（方中人參價昂難得，一般用黨參代替）

桂枝180g，炙甘草 180g，白術180g，黨參360g，干姜180g。

諸藥同煎，桂枝后下，取煎液一臉盆稍淺，候溫一次灌服。

方義：桂枝人參湯系理中湯加桂枝而成。方以理中湯溫中散寒，加桂枝解在表之邪，為表里雙解之劑。畜主畏懼參姜，要求換藥，余拒，無奈何，伊躊躇，半響始喂，復恐藥后不測，是夜伴牛未眠。次日熟視利證仍在，但新見稀疏，忽轉憂為喜，遂要求按原方再進一劑。第三日患牛即熱退身涼，瘤胃軟和，尿成脬，糞成實，食欲反芻及飲水等咸趨于正常。第四日觀察一天，第五日出院。

3 討論

3.1 表里合邪的下利癥有多種，但病機各有不同。例如，太陽表證不解，影響大腸傳導功能，用葛根湯治療，使表解里自和；太陽之邪內入陽陰，熱迫大腸而致下利的，用葛根芩連湯清熱止利，兼以解表；太陰虛寒而兼表證下利的，用桂枝人參湯溫中解表，若下利不甚而表證偏重者，宜用桂枝湯解其外；少陰下利而兼太陽表證的，則應急投四逆湯回陽救逆，后議解表等等。就當先后互參，加以分析對比。特別是第三條和第四條，雖同為誤下后之下利，但一用葛根芩連，病屬實熱，一用桂枝人參，病屬虛寒，兩者絕對不可混淆。

3.2 以愚觀之，此證在下利之初，里既已虛，表尚未解，宜葛根湯、四苓散輩，醫以胃下結為病不盡，而復下之，表熱里寒不解，此協熱利之所由來。