慢性硬膜下血腫的手術治療及術后并發癥防治

白治軍 王志揚

河南洛陽市吉利區人民醫院神經外科 洛陽 471012

我院自2002-06～20010-02共收治(chronic subdural haematoma,CSDH)患者59例,分別采用鉆顱引流、微創清除術和開顱血腫清除加包膜切除手術,術后發生并發癥8例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CSDH患者59例,男46例,女 13例;年齡59～82歲,平均63.5歲;有明顯外傷史43例,有高血壓病史31者,糖尿病史3例。術后發生并發 8例,年齡 62～78歲,平均68.2歲。術后血腫復發時間1～3個月,平均2個月。

1.2 臨床表現及影像學資料 頭痛、頭昏42例,惡心嘔吐、步態不穩、一側肢體乏力19例,偏癱 12例,意識模糊,大小便失禁6例,昏迷3例,失語2例。全部病例經頭顱CT確診,單側血腫46例,雙側血腫 13例,血腫分布均較廣泛,多數血腫位于額顳頂部,少數波及到枕部,血腫量40～200mL;低密度影33例,等密度影12例,混雜密度影14例;中線結構移位10～20 mm,同側腦室受壓變小或消失。

1.3 治療方法 本組患者均接受手術治療,其中顱骨雙鉆孔引流13例,單鉆孔引流 30例,微創清除術11例,采用骨瓣開顱清除血腫、包膜切除術5例,拔除引流管前均行CT復查,引流時間一般為3～6 d。多飲水及補充生理鹽水,不使用脫水劑,應用神經營養藥物及神經功能恢復鍛煉。

2 結果

本組59例術后2～5 d均行頭顱CT復查,9例積氣、積液較多,調整引流管后7例癥狀明顯緩解,3例(為單鉆孔引流術)癥狀緩解不明顯,復查示積液及積氣較多,再次行雙鉆孔引流術;2例殘留血腫或引流不暢,應用尿激酶5萬U+生理鹽水10mL沖洗,引流管夾閉3 h后開放引流。59例均恢復良好出院,隨訪 6個月,血腫復發3例,經再次顱骨雙鉆孔引流術治愈。

3 討論

CSDH是常見的顱內疾病,約占顱內血腫的10%[1],多數有輕微外傷史,病程3周以上,有的長達數年。有癥狀的CSDH需要手術治療,且手術逐步向微創、安全方向發展[2]。手術方法可選擇顱骨鉆孔引流、微創清除術及骨瓣開顱清除血腫、包膜切除術。本組首選鉆孔沖洗引流術,其中以單鉆孔沖洗引流為多,療效滿意,并發癥少。

手術方法的選擇[3-4]:對于顱腦CT表現低密度、等密度及混雜密度以低密度影為主的血腫影應采用鉆孔沖洗引流術或微創清除術;對血腫CT表現為高密度者,混雜密度以高密度為主者,對血腫機化,包膜過厚者,采取開顱手術清除血腫;雙側血腫者先鉆孔引流血腫較多的一側,如沖洗引流后,患者無特殊反應,即行對側鉆孔引流,反之,可延期二次行對側鉆孔沖洗引流;如CT為混雜密度灶或等密度灶血腫腔內有凝血塊引流不暢者,可將尿激酶5萬U+生理鹽水10mL沖洗,引流管夾閉3 h后開放引流,1～2次/d,術后嚴密觀察引流液的量及顏色,遇有新鮮出血,需隨時復查頭顱CT,及時處理。

為減少CDSH術后并發癥的發生,應做到以下幾點:(1)顱骨鉆孔切開硬腦膜及血腫外膜后,血腫腔放置引流管時應沿著硬膜下緩慢向前推移,不能置入過深,以免將引流管插入腦內引起腦挫傷、腦出血、昏迷等不良后果。我們通常的做法是將軟通條置入引流管前端折彎,切開硬腦膜及血腫外膜后將帶通條的引流管沿著硬膜下緩慢向前推移約5cm后退出通條,將引流管置于硬膜下緩慢沖洗血腫腔。(2)由于CSDH張力高,切開硬膜后陳舊性積血多噴涌而出,要注意緩慢減壓,如果術中血腫引流過快、過多,可導致橋靜脈斷裂引起顱內出血,亦可因顱內負壓吸入空氣導致顱內積氣,氣體在顱內張力增加,吸收緩慢,會增加血腫的復發幾率。本組有1例患者因血腫引流過快顱內負壓,導致顱內大量積氣積液,再次行雙鉆孔引流術后治愈。(3)選用柔軟且有較多側孔的引流管,置管應盡量達到血腫前部區域,以利術中、術后排氣,減少復發[5]。(4)置管及沖洗的過程中應謹慎操作,特別是微創清除術,使用血腫粉碎針沖洗時,不能暴力過量沖洗,以免戳破或沖破蛛網膜,產生大量引流液,造成硬膜下積液。本組1例采用微創術的病人因術中過力沖洗引起硬膜下積液,二次行顱骨雙鉆孔引流術治愈。(5)術中應始終將鉆孔部位置于最高處,可防止因顱內負壓吸入空氣。沖洗血腫腔時我們將生理鹽水瓶懸高通過輸液管與引流管連接緩慢沖洗,注意保持出入量平衡,若入量大于出量,可能會導致橋靜脈的撕裂,產生嚴重后果。(6)術后補充大量生理鹽水以利于受壓腦組織復位,閉合血腫腔。

[1]江基堯,朱誠,羅其中主編.現代顱腦損傷學[M].第2版.上海:第二軍醫大學出版社,2004:123-125.

[2]孟凡學,董茜.微創術治療慢性硬膜下血腫31例分析[J].實用神經疾病雜志,2005,8(2):45.

[3]孟少華,高麗英,李耀澤,等.顱骨鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的經驗及教訓(附142例臨床分析)[J].中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(1):39.

[4]鐘亮,鐘敏.慢性硬膜下血腫的診斷及手術選擇[J].中國社區醫師,2008,10(22):19.

[5]張紅心,米建秋.慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術127例及其并發癥的臨床分析[J].中國現代醫生,2009,47(12):46-47.