外傷性基底節區血腫50例診治分析

佀興旺 趙 剛

河南清豐縣人民醫院神經外科 清豐 457300

我院1997-05～2010-04共收治外傷性基底節區血腫病人50例,現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 男38例,女12例;年齡16～70歲,平均 52歲,均無高血壓病史。全組均經CT掃描確診。受傷原因:車禍傷38例,高出墜落傷 8例,打擊傷 4例。受力部位:額部20例,顳部22例,枕部 8例,其中伴顱骨骨折 10例,腦挫裂傷34例,伴蛛網膜下腔出血6例。

1.2 臨床表現及體征 入院時GCS評分:13～15分12例,9～12分28例,3～8分10例。偏癱 45例,失語 27例,一側瞳孔散大16例,去大腦強直5例。

1.3 放射學檢查 入院時所有病人均行頭顱CT檢查,左側28例,右側20例,雙側 2例;傷后 30min～24 h CT檢查發現基底節區血腫46例;傷后24～48 h復查頭顱CT發現遲發性基底節區血腫4例。

1.4 治療方法 手術治療30例,其中開顱血腫清除22例,鉆孔血腫引流6例,鉆孔血腫引流并腦室外引流2例;保守治療20例。均同時行降顱壓、腦保護劑等藥物治療及高壓氧、亞低溫等治療措施。

2 結果

在傷后6個月,根據GOS評估:良好12例,中殘 26例,重殘8例,死亡4例。

3 討論

因顱腦損傷的致傷機制復雜,不僅有加速性損傷,且有減速性損傷,特別是頭部突然旋轉運動時所產生的扭轉或剪切力是導致外傷性基底節區血腫的主要原因之一[1]。由于基底節區灰質核團與其周圍白質質地不同,其運動速度不均,可能造成彼此之間的相對移位,產生剪切力,撕裂該區域小血管而出血。供應基底節區主要血管為外側組豆紋動脈和脈絡膜前動脈分支。外側組豆紋動脈由大腦中動脈發出的角度呈直角,在蛛網膜下腔走行很短的距離即進入前穿質,分布于基底節。豆紋動脈管徑較細,外傷后大腦中動脈的扭曲和拉長易導致基底節區梗死和出血,常伴發低氧血癥、血壓過低和凝血障礙,往往促使外傷性基底節區血腫形成[2]。外傷性基底節區血腫是臨床少見的特殊型顱內血腫,與高血壓所致的基底節血腫在發病機制上完全不同。

文獻報道外傷性基底節區血腫占顱腦外傷的3%,經臨床觀察,外傷性基底節區血腫多見于青壯年,傷后數小時即形成血腫,傷后癥狀出現早,并伴有嚴重的神經功能障礙,其臨床癥狀可因血腫對腦組織的壓迫、腦水腫的出現而加重,而且血腫易破入腦室,如早期及時手術清除血腫可獲得較好的功能恢復。有明確外傷史,并根據神經癥狀和頭顱CT檢查容易確診。但對年齡偏大者,高血壓腦出血后的外傷與外傷性基底節區血腫不易鑒別,前者病人年齡一般較大,有高血壓病史,發病前有情緒激動等誘因,發病后病情逐漸惡化,出血增多,?？汕旨皟饶液颓鹉X,而后者常較年輕,高血壓病史少見,有明確頭部外傷史,血腫多位于豆狀核和外囊,血腫小而多發,周圍有腦組織挫傷,可并發其他顱內血腫。遲發性基底節區血腫多在治療其他臟器損傷后,患者有神經功能障礙而復查頭部CT時發現。外傷性基底節區血腫可分為兩種類型:單純性基底節血腫和復合性基底節血腫。手術指征除取決于出血量、意識障礙程度、是否合并顱內其他部位出血外,還要看顱內壓情況。我們對GCS評分9分以下患者,無論是采取手術治療,還是保守治療,均行腦室外引流進行顱內壓監測,顱內壓持續＞25mmHg,行開顱血腫清除去骨瓣減壓術,只是由于外傷性基底節區血腫不同于額葉、顳葉內血腫,后者腦挫裂傷嚴重,手術清除血腫也應包括清除破碎壞死的腦組織。而外傷性基底節區血腫周圍腦組織相對挫傷少,因此為減少腦組織的破壞,我們采用顯微鏡下分開側裂池,從島葉進入清除血腫,對顱內壓監測持續高于正常、＜25mmHg,＜30mL者,行血腫內穿刺、置管并注射尿激酶后引流血腫[3]。外傷性基底節區血腫多伴有其他部位的損傷,對GCS評分9分以下患者均給以亞低溫治療,加強腦保護[4-5]。外傷性基底節區血腫與其他類型的外傷性顱內血腫相比預后較差原因:單純性外傷性基底節血腫血腫量＜30mL、GCS評估＞8分、年齡＜60歲、瞳孔正常者則預后較好;外傷性基底節血腫合并彌漫性軸索損傷者、GCS評估＜8分、年齡＞60歲、血腫量＞30mL、瞳孔散大、合并腦室內和腦干出血者則預后較差。

[1]王忠誠,主編.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:340.

[2]Fujioka M,M aede Y,Okuchi K,et al.Secondary change in the substantia nig ra induced by incomplete infarct andminor Hemorrhage in the basal ganglia due to traumatic middle cerebral arterial dissection[J].Stroke,1999,30:1975-1976.

[3]Boto GR,Lobato RD,Rivas JJ,et al.Basal ganglia hematomas in severely head injured patients:clinicoradiological analy sis of 37 cases[J].J Neurosurg,2001,94:224-232.

[4]只達石.亞低溫腦保護的發展和現狀[J].現代神經疾病雜志,2002,2:133-135.

[5]李增慧,水濤,張賽,等.亞低溫腦保護在高血壓腦出血治療中的應用[J].現代神經疾病雜志,2002,2:147-149.