早期氣管切開在重癥腦出血患者中的應用

楊 超 金曉燁 賀 麗 楊 勝 張文田 宋亞紅

河南開封市第二人民醫院ICU 開封 475002

我科2006-01～2009-12共收治重癥高血壓腦出血手術后患者126例,根據病情需要均早期(切開時間＜48 h內)氣管切開,取得良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 126例患者均符合第四次全國腦血管病學術會議制定的診斷標準,并均經頭顱CT證實。男71例,女55例;年齡38～79歲,平均 65.9歲。基底節區出血57例,皮層下出血36例,丘腦出血18例,出血破入腦室15例;出血量按多田公式計算,血腫量60～120mL。格拉斯哥昏迷分級評分(GCS)≥6～8分39例,3～5分87例。

1.2 治療方法 大骨瓣開顱6例,小骨窗開顱5例,微創穿刺引流99例,腦室引流16例。術后根據心肺功能、昏迷程度、嘔吐頻率、呼吸狀況、血氧飽和度等情況,早期行經皮擴張氣管切開術,術后氣管切開時間 2～48 h,加強氣管切開護理,根據痰培養結果指導抗生素應用。患者情況好轉,意識有所恢復且咳嗽反射、體溫正常2～5 d后拔除氣管套管。

2 結果

126例患者術后功能恢復按日常生活能力(ADL)分級:Ⅰ級16例(12.7%),Ⅱ級43例(34.1%),Ⅲ級33例(26.2%),Ⅳ級6例(4.8%),死亡28例(22.2%)。

3 討論

重癥腦出血患者病情進展迅速,多數患者發病后很快昏迷,且常有咳嗽、吞咽反射減弱或消失,因此,嘔吐物極易誤吸入呼吸道,造成呼吸道堵塞,也可因舌后墜直接堵塞呼吸道,造成通氣障礙。再加上昏迷后氣道內分泌物增多,又難以咳出,細小支氣管被分泌物堵塞,容易引起氧分壓降低、二氧化碳潴留,而由此引起的酸堿平衡失調、高碳酸血癥,可引起腦血管擴張、腦血容量增加,從而加重腦水腫,延長昏迷時間和增加并發癥。腦組織耗氧量大,約占全身的23%,對缺氧的耐受能力極差,在腦缺氧的情況下,細胞內葡萄糖以無氧代謝方式供能,分解產生乳酸、丙酮酸等,生成的三磷酸腺苷(ATP)僅為有氧代謝時的5%,ATP的不足和酸性代謝產物導致細胞本身及細胞膜的功能受損“鈉泵、鈣泵”等離子泵失常,細胞內Na+、Cl-、Ga2+超負荷,滲透壓升高,腦水腫加重,進一步造成腦的供血、供氧不足,腦水腫與缺血、缺氧之間形成惡性循環,腦功能不斷衰竭,成為重癥腦出血的主要死因[1]。另外,重癥腦出血患者,由于昏迷和臥床時間較長,機體抵抗力下降,再加上昏迷后氣管內分泌物增多,使肺部感染概率增高,從而增加患者的病死率。

氣管切開術是保持呼吸道通暢最有效的措施之一,在搶救危重患者中發揮著重要作用。重癥腦出血術后早期氣管切開能消除呼吸道梗阻,便于清除呼吸道誤吸物及分泌物,減少呼吸道無效通氣腔,提高有效氣體交換量,避免因缺氧引起顱腦進一步損害,有利于分泌物排出,改善通氣,有助于預防和治療肺部感染[2]。亦有研究表明,腦出血術后早期氣管切開,肺部感染率和控制感染平均時間均顯著低于未早期行氣管切開患者(P＜0.01),而感染控制率顯著高于未早期切開者[3]。我們對126例重癥腦出血術后的患者早期行經皮擴張氣管切開術,明顯降低了患者的肺部感染率,改善了患者通氣,病死率明顯降低,存活者的恢復率明顯增高。我們在臨床實踐中體會到,重癥腦出血患者早期行氣管切開術,能及時清除呼吸道分泌物和誤吸物,增加肺通氣量,提高氧利用率,糾正高碳酸血癥及酸堿平衡失調,減輕腦水腫和腦組織的二次損傷,為治療原發病創造一個良好條件。及時清除呼吸道內分泌物,保持呼吸道通暢,對降低肺部感染及控制肺部感染至關重要,否則,即使再好的抗生素,肺部感染也難以控制。需要值得注意的是,氣管切開后,由于氣道開放及“呼吸短路”,對臨床治療和護理提出了更高的要求,注意氣道的濕化和霧化,隨時吸除氣道內滯留物,定時翻身拍背,預防和控制肺部感染,定期做痰培養及藥敏,合理選擇抗生素,也是救治患者的關鍵措施之一。氣管插管雖然也能保持呼吸道通暢,但相對氣管切開來說,可以明顯增加喉部的損傷,增加阻力系數,增加患者耗氧量,且不利二氧化碳的排出,同樣還存在導管錯位及鼻竇炎的危險,并且因患者感到不適而增加鎮靜藥物的應用。

總之,早期氣管切開是解決重癥腦出血昏迷患者腦缺氧問題的關鍵措施,也是解決腦水腫的重要手段。早期氣管切開可顯著提高患者生存率和降低致殘率,減少植物生存狀態。我們認為,據病情氣管切開宜早,切不可等患者出現了嚴重腦缺氧或肺部感染之后才進行氣管切開,這時大腦可能因缺氧已造成了不可逆的損害。

[1]司福民.早期氣管切開在重癥腦出血中的應用[J].中國誤診學雜志,2008,7(30):7241-7242.

[2]張志宏,羅友章,柳隆華,等.高血壓腦出血術后早期氣管切開對防止肺部感染的影響[J].中華醫院感染學雜志,2004,14:274-276.

[3]楊揚震.高血壓腦出血術后早期氣管切開對防止肺部感染的影響[J].中華中西醫結合雜志,2007,7(5):166-168.