化膿性腦膜炎臨床診治分析

魏林娜

河南鄧州市人民醫(yī)院 鄧州 474150

現(xiàn)將我院兒科2006-03～2008-06收治的68例化膿性腦膜炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例化膿性腦膜炎患兒,男48例,女20例,男女比2.4∶1;年齡:＜3個月l6例,≥3個月～ 1歲 20例,1～2歲7例,2～3歲8例,3～6歲5例,6歲12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性起病50例(73.5%),緩慢起病18例(26.5%)。發(fā)熱 62例(91.2%),抽搐 38例(55.9%),嘔吐20例(29.4%),頭痛10例(14.7%),嗜睡4例(5.9%),腹瀉2例(2.9%),昏迷2例(2.9%),肢體活動障礙1例(1.5%)。頸抵抗49例,陽性 25例;Brudzinski征 47例,陽性 20例;Kernig征48例,陽性 l8例;Babinski征 45例,陽性 15例。精神萎靡32例,前囟飽滿27例,反應(yīng)差21例,煩躁 l9例,顱縫開裂4例,激惹4例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(4.5～33.4)×109個/L,其中(4.5～10.0)×109個/L 29例(42.6%);(10.0～20)×109個/L 21例(44.1%);＞20×109個/L 18例(26.4%);中性粒細(xì)胞＞80%15例(22.1%);腦脊液顏色灰白或淡黃色,微混或渾濁,其中3例呈黏稠膿性改變,白細(xì)胞計(jì)數(shù)均＞30×109個/L;糖 0.16～ 5.5mmol/L,平均2.33mmol/L;氯化物102～133mmol/L,平均 116.2mmol/L;蛋白質(zhì) 0.21～7.02 g/L,平均1.53 g/L。36例作腦脊液細(xì)菌培養(yǎng),有菌生長6例,分別為大腸埃希氏菌2例,腦膜炎奈瑟菌 2例,肺炎鏈球菌l例,表皮葡萄球菌 l例。51例做顱腦CT掃描檢查,符合化腦改變 39例,腦積水 6例,缺血性改變 2例,腦發(fā)育不良1例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 化膿性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)突起高熱、頭痛嘔吐,有不同程度的意識障礙或伴抽搐,小嬰兒表現(xiàn)為激惹、不安、目光凝視;(2)腦膜刺激征(如頸抵抗、Brudzinski征和Kernig征陽性)及顱內(nèi)壓增高征,嬰兒有前囪飽滿、顱縫增寬,重者出現(xiàn)腦疝;(3)腦脊液(CSF)白細(xì)胞總數(shù)＞100×109個/L,以中性粒細(xì)胞為主,蛋白高,糖減少;(4)CSF培養(yǎng)有細(xì)菌生長或涂片革蘭氏染色有細(xì)菌。具備以上(1)～(3)項(xiàng)即可臨床診斷,若有(4)項(xiàng)可確診。

1.5 治療方法 對病原菌未明確的初始治療選用大劑量青霉素和頭孢三嗪,明確病原菌后,參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整能透過血腦屏障的敏感抗生素,同時應(yīng)用甘露醇、呋塞米及激素等脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜、退熱、對癥處理及支持療法。

2 結(jié)果

治愈42例(61.8%),好轉(zhuǎn) 13例(19.1%),自動出院7例(10.3%),轉(zhuǎn)院6例(8.8%);出現(xiàn)并發(fā)癥 19例(27.9%),其中硬膜下積液9例(13.2%),腦積水6例(9.7%),腦室管膜炎3例(4.4%),腦膿腫 1例(1.5%)。住院時間3～30 d,平均17.3 d。

3 討論

化膿性腦膜炎是小兒時期常見的由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病,常見的有腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌,其次為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及沙門氏菌等[1]。隨著抗生素及支持治療手段的不斷發(fā)展,患兒存活率明顯改善,但是持續(xù)性后遺癥的發(fā)生率仍沒有明顯下降,化膿性腦膜炎仍是全世界導(dǎo)致兒童死亡及后遺癥發(fā)生的重要原因[2]。

小兒化腦起病多較急,有發(fā)熱、頭痛、嘔吐,嚴(yán)重時可有抽搐、昏迷等癥狀,伴有腦膜刺激征,但最后診斷要有腦脊液診斷檢查,而腦脊液培養(yǎng)是診斷化腦的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。典型CSF特點(diǎn)為外觀混濁,壓力增高,白細(xì)胞總數(shù)多達(dá)500×109/L以上,分類以中性粒細(xì)胞為主,蛋白質(zhì)增高,糖降低,發(fā)病早期CSF可正常,近年由于抗生素的廣泛應(yīng)用,CSF可呈不典型改變。根據(jù)患兒臨床癥狀、體征及腦脊液典型改變,診斷化腦并不困難,但也有癥狀、體征不典型,腦脊液細(xì)胞數(shù)在500以下者,可能與化腦早期,腦脊液檢查可以正常或有輕度改變,或者在外院做過不正規(guī)抗感染治療,使神經(jīng)系統(tǒng)改變不典型,腦脊液改變不典型。腦脊液糖、氯化物降低為細(xì)菌性腦膜炎的主要診斷依據(jù)[4]。因此診斷化膿性腦膜炎應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、體征、血常規(guī)、腦脊液常規(guī)和生化結(jié)果綜合做出判斷,而腦脊液培養(yǎng)的陽性結(jié)果則更能為臨床診斷提供確鑿的證據(jù)。本組有6例腦脊液培養(yǎng)為陽性,主要為大腸埃希氏菌,腦膜炎奈瑟菌。

化腦的預(yù)后與是否早期診斷、早期治療及良好的護(hù)理有關(guān),如病原菌明確,與選擇敏感抗生素治療密切相關(guān),采用靜脈給藥,用藥劑量要足,療程要足,選用能透過血腦屏障的殺菌藥為佳[5]。對于沒有病原學(xué)依據(jù)的病人,本組采用青霉素+頭孢三嗪(或其它第三代頭孢)治療,取得較好效果。重型膿性腦膜炎都有高熱、頭痛、頻繁嘔吐、抽搐、顱內(nèi)壓高、腦水腫等癥狀,除抗生素應(yīng)用外,以甘露醇脫水降顱壓,糖皮質(zhì)激素抗炎及減輕腦膜粘連等措施已成為常規(guī)治療方案。本組主要并發(fā)癥為硬膜下積液和腦積水,硬腦膜下積液、腦積水、腦室管膜炎仍為化膿性腦膜炎的三大主要并發(fā)癥,與報道相符[6]。

[1]左啟華.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:576-578.

[2]胡亞美,江戴芳,諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:912-915.

[3]Saez-Llorens X,McCracken GH Jr.Bacterial meningitis in children[J].Lancet,2003,361(9375):2139-2148.

[4]Pelton Sl,Yogev R.Improving the outcome of pneumococcal meningitis[J].Archives of Dis in Childhood,2005,90(4):333-334.

[5]楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:459-463.

[6]Hunstad D A.Bacterial meningits in children[J].Pediatr Case Rev,2002,2(4):195-208.