急性大面積腦梗死43例臨床分析

王淑霞

河南獲嘉縣人民醫院普內科 獲嘉 453800

我科2006-03～2009-05收治43例大面積腦梗死病例,現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 人選病例均符合1995年全國第四界腦血管病學術會議修訂診斷標準,經頭顱CT或者MRI確診為大面積腦梗死。本組男23例,女20例;年齡32～72歲,32～39歲5例,≥40～49歲8例,≥50～59歲22例,≥60～69歲6例,≥70～79歲5例。發病前有高血壓史者11例,高血壓并發冠心病者9例,高血壓并發糖尿病者13例;術前檢查血脂明顯增高33例,血糖＞8mmol/L 23例;兩眼球凝視麻痹17例,失語7例,腦膜刺激征陽性7例,雙瞳孔不等大6例,小便失禁15例,并發上消化道出血5例,肺部感染7例,尿路感染5例,癲發作2例,下肢靜脈血栓1例。

1.2 頭顱CT或MRI檢查 CT或MRI結果顯示,前循環梗死37例,后循環梗死14例;其中8例前、后循環均受累,考慮為來自心臟或主動脈的栓子。發病后12h內頭顱CT顯示額、顳、頂區略低密度影并有間接征象(同側腦溝變淺、外側裂及側腦室受壓變窄、中線結構向對側移位)7例,僅顯示病變間接征象5例;12～24 h CT顯示梗死灶形成27例;24～48 h復查頭顱CT或進行M RI檢查,全部病例顯示大范圍梗死,其中14例梗死灶內出血。

1.3 治療方法 22例采用內科保守治療(非手術組),入院后根據病情采用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等脫水降低顱內壓,減輕腦水腫,控制血壓、血糖,并給予清除氧自由基、改善腦循環、營養腦細胞等治療,同時積極防治感染、上消化道出血、水電解質紊亂及心、肝、腎功能衰竭等并發癥,及一般對癥支持治療。21例患者采用手術治療(手術組),切口根據腦梗死部位多采取額顳部、顳部、顳頂枕部切口,去骨瓣范圍10 cm×10 cm以上,向下達顱底,剪開硬膜不縫合,清除部分壞死腦組織,尤其是額極、顳極非功能區組織,徹底止血,放引流條縫合。發病至手術時間最長74 h,多在48 h左右。

2 結果

手術組21例患者存活15例,死亡6例,病死率28.6%;非手術組22例,存活12例,死亡10例,病死率45.5%。

3 討論

大面積腦梗死大多為頸內動脈系統主干,大腦中動脈主干或皮層支的完全閉塞所致的腦梗死。梗死面積≥20 cm或大于同側半球的2/3即符合大面積腦梗死[2]。常波及2個腦葉以上范圍,約占所有缺血性卒中的5%,其內科保守治療病死率為50%～80%。Walz等[3]證實大面積腦梗死后促使病情惡化的重要因素主要為難以控制的腦水腫。幕上大面積腦梗死發生后,腦組織缺血、缺氧,首先引起細胞毒性腦水腫,繼之出現血管源性腦水腫,導致顱內壓增高,病情進一步發展可形成小腦幕切跡疝。此類患者單純內科保守治療難以奏效,很難渡過腦水腫高峰期,即使僥幸存活下來,也因大面積腦組織壞死,生存質量極差。去骨瓣減壓術使腦水腫的腦組織可以膨脹至顱腔外,逆轉了腦組織移位并降低了顱內壓。早期動物試驗顯示[4],去骨瓣減壓術可降低7 d的病死率,而梗死4 h內手術可改善神經功能,減少梗死體積,與對照組相比,可以增加皮層的灌注,暗示早期干預的重要性。臨床研究亦表明去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死,可使病死率由保守治療的近80%下降至33%以下。

大范圍腦梗死主要表現為突然發病,起病急、病情重、預后差,常有意識障礙、偏癱、失語等癥狀。定位體征明顯,常有高顱壓征酷似腦出血。早期CT征象往往不典型,發病24～48 h后CT掃描可見腦實質大面積低密度影;功能性MRI彌散加權成像可早期診斷缺血性腦卒中,發病2 h內即顯示缺血病變,為早期治療提供重要信息。所以對于疑診大范圍腦梗死患者,而CT檢查未見異常者,應盡早行功能性MRI彌散加權成像檢查,以盡早確診,及時治療。

大面積腦梗死的治療應以脫水降低顱內壓為主,因腦水腫所致的腦疝是早期死亡的直接原因,甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白的聯合使用有較好的效果[5]。尤其是白蛋白療效可靠,不良反應小,對老年患者特別適用,同時采用氧自由

基清除劑、代謝調節和腦細胞營養藥物綜合治療以改善腦功能,降低早期病死率。對幕上大面積腦梗死伴有嚴重腦水腫、占位效應和腦疝形成征象者,可行去骨瓣減壓術。腦梗死均有不同程度水腫,大范圍腦梗死,水腫明顯,顱壓增高快,進行性意識障礙,導致腦疝。大骨瓣減壓可迅速降低顱壓,改善腦組織血液循環,減少繼發性腦損害,提高手術效果。腦梗死CT表現多在發病24 h以后才能確診。未確診前,多在神經內科保守治療,確診后患者意識進行性障礙或顱壓增高癥狀明顯。所以提高醫師對此病的認識,把握手術時機,盡早手術是治療的關鍵。

[1] 王炎林,張品梅,黃驥.急性大范圍腦梗死87例臨床分析[J].臨床內科雜志,2009,9:632-633.

[2] 陳忠良,胡多利,劉衛準,等.76例大面積腦梗死臨床特點分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(9):45-46.

[3] Walz B,Zimmemann C,Bottger S,et al.Prognosis of patients after hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction[J].J Neurol,2002,249:1 183-1 190.

[4] Robertson SC,Lennarson P,Hason DM.Clinical course and surgical management of massive cerebral infarction[J].Neurosurgery,2004,55:55-61.

[5] 劉持善,孫士營,孫穎,等.大面積腦梗死94例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(19):21-23.