磁共振血管造影聯合3D-CISS序列在椎基底動脈延長擴張癥診斷中的應用

鮑偉宇 張 森 尤云峰

河南科技大學第三附屬醫院(洛陽東方醫院) 洛陽 471003

椎基底動脈延長擴張癥(vertebrobasilar dolichoectasia,VBD)是由Smoker等在20世紀80年代命名的一種腦血管變異性疾病。由于該病無特異性臨床表現和臨床對該病認識不足而易被誤診和漏診。現將我院近1年診斷的8例VBD患者的MRA及三維穩態構成干擾序列(3D-constructive in steady state,3D-CISS)掃描的應用進行回顧性分析,旨在分析和探討這兩種成像方法對VBD的診斷價值和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2008-09～2009-12收治的8例VBD患者資料,男3例,女5例;年齡38～69歲。臨床表現:以顱神經癥狀為主5例,其中面肌抽搐或面癱2例,三叉神經痛1例,復視2例;經常性頭暈、肢體麻木無力和TIA發作3例。

1.2 方法 2例CT平掃,3例CT平掃加強化掃描,另外3例常規MR掃描,均符合Smoker等人制訂的VBD的診斷標準[1],所有患者均加做MRA及3D-CISS序列檢查。使用Siemens公司Magnetom SymphonyP 1.5T超導M R成像儀,使用頭部正交線圈,先采用SE序列行常規橫斷面T1W I和T2WI掃描,然后采用高空間分辨率3D-CISS序列(TR 12.00 ms,TE 5.89ms),翻轉70°,層厚0.66 mm,矩陣512×512,掃描視野230 mm×230mm,無間隔掃描,不加預飽和脈沖,以腳間窩層面為掃描定位中心進行掃描,然后進行軸位、冠狀位等不同方位圖像重建,以顯示血管與神經的關系,對相應的血管壓迫用最大密度投影法重建顯示。MRA采用3D-TOF序列(TR 44 ms,TE 4.45 ms),翻轉25°,層厚0.8mm,矩陣256×512,掃描視野220mm×220mm,無間隔掃描,原始圖像經最大密度投影法重建獲得MRA圖像。

2 結果

8例患者MRI平掃及MRA均可較完整地顯示擴張、迂曲的椎基底動脈,呈節段性延長、增寬和扭曲,所觀察異常血管直徑5.0～8.0 mm。血管走行位置變化較大,其中向右側扭曲5例,向左側扭曲3例。血管位置的Smoker評分標準達2分4例,3分4例;血管高度Smoker評分標準:2分7例,3分1例。

Ubogu和Zaidat[2]以MRA檢測為基礎對VBD進行了半定量定義:基底動脈長度＞29.5 mm,橫向偏離超過基底動脈起始點到分叉之間垂直連線10 mm即為異常;椎動脈顱內段長度＞23.5 mm即為延長,而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內入口到基底動脈起始點之間連線10 mm即為異常。本組每個病例MRA按此標準測量均有一項或多項測量指標達到上述標準,完全符合診斷。

MRA采用三維時間飛躍法(3D-TOF),在3D-TOF的原始圖像上,腦池段腦神經呈等信號,鄰近動脈為高信號,腦池內腦脊液呈低信號,腦神經與鄰近血管之間的關系可被直接顯示。而在3D-CISS序列圖像上,腦脊液呈極高信號,椎基底動脈及其分支和腦池段腦神經呈低信號,3D-CISS序列結合MRA原始圖像,可以清晰地顯示血管與神經的位置關系。在8例患者的3D-CISS序列和MRA原始圖像上除了顯示擴張迂曲的椎基底動脈外,還可見其中5例患者的基底動脈或其分支與腦池段腦神經的位置關系異常,其中基底動脈及左側小腦上動脈壓迫面神經腦池段各1例;基底動脈與三叉神經關系密切1例,表現為迂曲的血管與神經緊密接觸;基底動脈與動眼神經關系密切者2例,1例表現為基底動脈扭曲擴張變形向左側壓迫動眼神經,另1例為右側小腦上動脈與動眼神經之間形成緊密接觸。

3 討論

VBD是一種病因尚不明確的腦血管變異性疾病,病理學基礎可能為變異血管的內彈力層變薄甚至缺如,中膜網狀纖維缺乏,致動脈管壁在長期血流沖擊下發生擴張迂曲。

臨床表現:(1)壓迫癥狀:即擴張延長的椎基底動脈可對鄰近腦干及顱神經產生壓迫效應,其中以第V、Ⅶ、Ⅷ和第Ⅲ對腦神經受壓最為常見;(2)腦梗死:除了血管的基礎病變外,Am in-H anjani等[3]認為,椎基底動脈擴張迂曲引起血流動力學改變,血流減慢是發生腦梗死,特別是后循環梗死的主要原因;(3)腦積水:可能是伸入第三腦室底的基底動脈產生的腦脊液搏動傳導至室間孔,阻止了側腦室腦脊液的流出所致;(4)頭痛;(5)顱內出血:考慮與擴張的基底動脈致小穿支血管移位、拉長、容易破裂有關。

VBD的診斷主要依靠CT、M RI和DSA。DSA能清晰顯示血管畸形,但無法顯示血管結構與腦組織之間的關系。CT早在1986年即應用于VBD的診斷,Smoker等以CT檢查為基礎制定了VBD的診斷標準,本組病例均通過CT或常規MRI掃描檢查并以此為標準確診。之所以本組病例加做MRA及3D-CISS序列,是因為CT和M RI平掃雖然可提示異常血管擴張或移位的斷面信息,但對病變血管的全貌不能進行直觀顯示。而MRA簡便易行,可形態逼真地顯示擴張迂曲的血管。而3D-CISS序列和MRA的3D-TOF原始圖像可以清晰顯示病變血管與腦池段腦神經的位置關系,為腦神經受壓癥狀提供影像學證據。

MRA已經廣泛應用于血管性疾病的篩查,MRA成像原理主要基于時間飛躍(TOF)和相位對比(PC)兩種技術,而3D-TOF技術應用最廣泛,其原理是血液流入成像層面形成高信號,而其周圍靜止組織因受射頻脈沖的多次激勵而變飽和形成低信號,增加了血流和靜態組織間的對比度,能夠清晰顯示腦神經和周圍血管的關系,在3D-TOF原始圖像上,腦神經呈等信號,鄰近動脈為高信號,腦脊液呈低信號。

3D-CISS序列為三維高分辨率T2W I成像序列,其實質是使用平衡梯度和可變射頻脈沖的3D-true-FISP序列,有著很高的T2和T2*敏感性及良好的腦脊液、血管和神經的對比,能清晰顯示細小動靜脈。3D-CISS圖像中腦脊液為高信號,腦神經及血管均呈中、低信號,腦脊液與橋小腦角結構間對比明顯,很容易觀察到腦池段腦神經的外形及其走行[4]。

據范曉穎等[5]統計,VBD的發生率為0.60%。本組患者癥狀多樣,臨床均未提示VBD,分別以急性腦血管病或頭暈待查及顱神經癥狀等申請影像檢查,經CT或常規MR檢查提示VBD診斷。CT平掃在VBD診斷中已經普遍應用,但因為顱底偽影和軸位掃描時基底動脈形態的多樣性,以及血管密度與周圍腦組織相似,故經常不能發現或肯定VBD,除非基底動脈鈣化或應用對比劑。本組病人中有3例就是由于CT平掃不確定而做CT增強掃描而確診。而常規M R掃描雖能顯示迂曲擴張的椎基底動脈,但是受圖像空間和組織分辨率的限制,不能顯示血管與腦神經的關系,有時無法解釋病人的腦神經癥狀,不利于排他性診斷。磁共振血管造影的3D-TOF序列和3D-CISS序列均是對神經和血管均敏感的序列,所以磁共振血管造影聯合3D-CISS序列掃描,可以通過MRA重建圖像清晰直觀的顯示VBD,而且可以通過MRA原始圖像和3D-CISS序列圖像觀察病變血管與腦池段腦神經的關系,發現確切的受壓結構和血管延長擴張帶來的病理改變,用以解釋臨床癥狀,進而為治療提供依據。

目前,對于VBD患者,臨床除抗凝、溶栓等保守方法對癥治療VBD以預防腦梗死發生外,尚有采用外科手法治療VBD的,而手術前需要充分評估VBD擴張延長程度、是否并發其他血管病變、病變血管與周圍腦神經的關系等,最終決定具體的治療方案,而這更加凸顯了對VBD患者加做磁共振血管造影和3D-CISS序列掃描的必要性。

因此,我們認為對于CT或常規MR檢查懷疑VBD或雖已確診但無法解釋患者腦神經癥狀的病人,應該加做磁共振血管造影和3D-CISS序列掃描,以便準確顯示病變血管的位置、范圍、形態及其與周圍神經結構的關系,為臨床診斷和針對性治療提供重要依據。

[1] Smoker WR,Corbett JJ,Gentry LR,et al.High-resolution computed tomography of the basilar artery:Vertebrobasilar dolichoectasia:clinical-pathologic correlation and review[J].AJNR,1986,7(1):61-72.

[2] Ubogu EE,Zaidat OO.Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death:a coho rt study[J].Neurol Neurosurg Psy chiatry,2004,75(1):22-26.

[3] Am in-Hanjani S,Du X,Zhao M,et al.Use of quantitative magnetic resonance angiography to stratify stroke risk in symptomatic vertebrobasilar disease[J].Stroke,2005,36(6):1 140-1 145.

[4] Yousry I,Moriggl B,Schmid UD,et al.T rigeminal ganglion and its divisions:detailed anatomic M R imaging with contrast enhanced 3D constructive interference in the steady state sequences[J].AJNR,2005,26(5):1 128-1 135.

[5] 范曉穎,唐光健,蔣學祥.頭顱CT平掃診斷椎基底動脈延長擴張癥[J].中國醫學影像技術,2002,18(3):215-217.