下肢淺靜脈曲張的外科治療及臨床分析

夏貴生，黃寶輝，萬里華

（吉林省遼源礦業(yè)集總醫(yī)院，吉林遼源 136201）

下肢淺靜脈曲張是一種常見的靜脈疾病，一般人群中發(fā)病率為20%，女性略高于男性，如不及時(shí)治療約有5%的患者會(huì)出現(xiàn)下肢足靴區(qū)皮膚色素沉著，甚至出現(xiàn)靜脈性潰瘍。臨床癥狀包括：患肢瘙癢、疼痛，夜間腿部痙攣，下肢無力，下肢沉重感等，尤其在長時(shí)間站立后上述癥狀明顯加重。我院對327例下肢靜脈曲張共405 條肢體根據(jù)不同病情采用高位結(jié)扎剝脫、點(diǎn)式切除[1]、電凝法及皮下連續(xù)縫扎[2]等，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院血管外科2002年9月～2009年12月，對327例下肢靜脈曲張共405 條肢體進(jìn)行不同方法的微創(chuàng)手術(shù)治療，其中，男137例，女190例；年齡19～82歲，平均50.7歲，所有病例均通過查體及血管Dopper 超聲檢查，大隱靜脈均有不同程度返流[3]，對重度返流的患者加隱股靜脈結(jié)合部重建27例，其中伴有小腿皮膚營養(yǎng)改變87例，伴有皮膚潰瘍21例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉

術(shù)前均作下肢靜脈彩超，以了解深靜脈通暢情況及靜脈瓣膜功能、返流程度、深淺靜脈交通支血管的位置，并以記號筆標(biāo)記，小腿曲張靜脈團(tuán)處也用記號筆標(biāo)記，根據(jù)不同情況對需連續(xù)縫扎或電凝的靜脈給予特殊標(biāo)記。麻醉全部采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.3 手術(shù)方法

①選用經(jīng)卵圓窩小切口，一般長2～3 cm，常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端大隱靜脈傳統(tǒng)剝脫，在剝脫器不能通過的部位做約0.5 cm 小切口，以便拉出剝脫器，沿大隱靜脈走行注射TLA 液，內(nèi)翻拖出大隱靜脈，向大隱靜脈血管床再注入20～40 ml TLA 液，壓迫止血。對大隱靜脈瓣膜及股靜脈瓣膜重度返流的曲張患者，沿大隱靜脈根部向股靜脈游離，剪開卵圓窩顯露股靜脈。在隱股靜脈結(jié)合部用靜脈鉗夾住股靜脈，測量股總靜脈及縫靜脈直徑，確定合適尺寸后剪除多余的隱股靜脈壁，以0-5 無損傷縫線連續(xù)縫合，對連接部股靜脈進(jìn)行精確的幾何重建。②對于重要的交通支做點(diǎn)狀切口，將交通支確切結(jié)扎切斷。③對小腿迂曲靜脈團(tuán)的處理：一般用電凝法，采用自制電凝裝置，將細(xì)鋼絲一端穿入18G 套管穿刺針芯內(nèi)，另一端備接電刀。穿刺小分支的交通支及靜脈團(tuán)，以30 W 的功率邊電凝邊退出套管針，使其血管閉塞，或?qū)?biāo)記的曲張小靜脈做皮下連續(xù)縫扎，術(shù)后切口加壓包扎，6 h后可下床活動(dòng)，切口拆線后近期穿彈力醫(yī)療襪。

2 結(jié)果

針對不同情況的下肢靜脈曲張采用以上綜合治療手段，縮短了手術(shù)時(shí)間，平均50 min，改善了靜脈返流引起的下肢血液淤滯，防止復(fù)發(fā)，靜脈曲張消失，全部達(dá)到臨床治愈。

3 討論

下肢淺靜脈曲張手術(shù)是根本的治療方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫，迂曲靜脈團(tuán)切除手術(shù)，創(chuàng)傷較大，出血多，術(shù)后疼痛明顯，遺留瘢痕及復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，逐漸出現(xiàn)了對淺靜脈曲張的各種微創(chuàng)手術(shù)方法[4]，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)時(shí)間。對重度返流加隱股靜脈結(jié)合部重建的27例患者中，5例陰部外靜脈或腹壁下靜脈所發(fā)出的部位在卵圓窩筋膜下，或者直接發(fā)自隱股靜脈結(jié)合部及股靜脈，這種變化在傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)中是難以發(fā)現(xiàn)的，從而會(huì)被直接漏掉，這也是會(huì)陰部及下腹部靜脈曲張復(fù)發(fā)的重要原因[5]，連接部的股靜脈重建后符合正常的股靜脈工作口徑，故靜脈瓣膜也間接或直接得到糾正，術(shù)后會(huì)大大減少股靜脈瓣膜的返流時(shí)間。 交通支的返流對下肢皮膚營養(yǎng)性改變有重要意義，約2/3 的下肢潰瘍患者都存在交通支靜脈瓣膜功能不全，多數(shù)交通支位于大腿下段和小腿，在小腿中下段有3 支重要的交通支，分別位于內(nèi)踝后方和內(nèi)踝上方，約在從足跟向上6、12、18 cm 處，小腿上段有數(shù)個(gè)交通支靜脈連接大隱靜脈和腘靜脈，最高一支位于膝關(guān)節(jié)下方稱BOYD 穿通靜脈，在大腿的中下1/3 處有DODD和HUNTER 交通靜脈，任何一支或幾支交通靜脈瓣膜功能不全均可導(dǎo)致淺靜脈曲張。對小腿局限性曲張靜脈團(tuán)采用電凝、皮下連續(xù)縫針等辦法，具有簡便、快捷的特點(diǎn)，且術(shù)后瘢痕減少、美觀等。

[1]曾慶黎,周凱,勞學(xué)軍,等.下肢淺靜脈曲張點(diǎn)式剝脫術(shù)[J].中國普通外科雜志,1998,7(8):315-316.

[2]連福珍.經(jīng)皮淺靜脈連續(xù)環(huán)行縫扎術(shù)治療下肢靜脈曲張[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2003,31(2):118.

[3]張柏根.下肢深靜脈瓣膜功能不全的診斷進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(2):86-88.

[4]徐永波,楮海波.下肢靜脈曲張外科治療術(shù)式現(xiàn)狀[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2008,25(6):741.

[5]黎洪浩,陳建宇.下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(2):133-135.