人工髕股關節置換40例觀察

呂明雷，趙 磊，千東升

（河南省焦作衛生學校附屬醫院外一科，河南焦作 454000）

髕股關節置換術于20世紀70年代晚期開始開展，用以治療單純性髕股關節炎，以緩解膝前痛，避免或推遲患者因髕股關節炎惡化進展為全膝骨關節炎而進行全膝關節置換術，早期假體的失敗率相對較高，后來設計的假體改善了力線關系，降低了松動率，減少了髕骨軌道異常的發生。國外大多數學者報道髕股關節置換術的優良率為80%，國內這方面的報道較少。有學者自行設計了Y-L-Q型假體并應用于臨床，取得了一定療效。對大于60歲的髕股關節炎患者施行全膝關節置換術報道較多，取得相對滿意的結果。按年齡來劃分究竟是選擇PFA還是TKA，目前尚無定論。我院1994年5月～2005年3月采用人工髕股關節表面置換術治療髕股關節炎40例，取得滿意效果。現分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，其中，男12例，女28例；年齡 47～67歲，平均54.5歲。慢性前膝痛病史2～20年。全部病例均有膝部疼痛，以髕骨后疼痛為主，一般在活動后加劇，行走、上下樓（坡）和下蹲困難，偶有膝關節腫脹（39例）、打軟腿（11例）。查體示：關節活動不同受限，股四頭肌輕度萎縮，尤其是股四頭肌內側頭，髕股研磨試驗（+）。雙膝關節正側位及髕骨軸位像示：所有病例髕股關節間隙變窄，髕骨邊緣有骨贅形成，15例輕度髕股骨半脫位，軟骨面缺損，軟骨下骨硬化，適合角和髕骨外側角異常。

1.2 手術方法

行膝正中切口，顯露髕股關節面，手術時用電鋸切除病變處的髕骨關節軟骨面，遺留下髕骨的厚度為1.0～1.2 cm。放置截骨定位器先行股骨前髁截骨，再于截骨面上用定位器指導打2個小孔，使能容納股骨髁假體的蒂。然后行髕骨關節面截骨，然后用骨水泥將髕骨假體和金屬股骨髁假體分別黏合在位，黏合人工髕股關節及關閉傷口，若術前顯示髕骨半脫位較明顯，松解髕外側支持帶后，重疊縫合髕內側支持帶調整髕股軸線（Q角）。

1.3 術后處理

第1天行伸膝功能訓練，達到或接近伸直位后，轉為股四頭肌等長收縮訓練。術后第2天開始CPM機功能訓練，每天2次，每次0.5～1.0 h。其間可坐在床邊，雙腿自然下垂，逐漸屈曲膝關節鍛煉。逐漸增加膝關節屈伸范圍。一般情況下在2周內膝關節屈曲達90°。

2 結果

本組患者隨訪5個月～15年，平均6.5年。隨訪期間無假體松動、斷裂，無髕骨骨折，28例患者疼痛基本消失，正常上下樓梯。5例上下樓梯時有輕微疼痛，功能略受限；4例患者膝關節疼痛減輕，但下蹲仍困難；3例疼痛沒有明顯改善（術中發現脛股關節明顯骨性關節炎），屬指征選擇不當。本組無一例切口感染。療效采用HSS評分：優28例，良5例，可4例，差3例；優良率為82.5%。

3 討論

髕股關節骨性關節炎是引起膝關節疼痛和功能障礙的常見病，治療方法包括保守治療及手術治療，手術療法一般應用于癥狀嚴重、保守治療半年以上，雖然手術方法很多，如髕骨近端或遠端順位術、髕骨外側支持帶松動術及脛骨結節移位抬高術[1]、關節鏡下清理術[2]等，但對于髕骨關節軟骨面已有明顯破壞的晚期病例，療效也不夠滿意。國內外學者不斷嘗試用關節表面置換方法來重建髕股關節的光滑表面，以解決前膝痛的問題[3-4]。1991年，北京協和醫院Y-L-Q型人工髕股關節研制成功并應用于臨床。Y-L-Q型人工髕股關節設計了包括金屬股骨髁假體和高分子聚乙烯髕骨假體，在材料和設計的理論上減少了磨損和骨折的發生率。我院從北京亞華人工關節開發公司購進髕股關節假體及手術必需的設備，先在解剖實驗室進行尸體模擬試驗，于1994年5月開始開展這項工作。

正確掌握人工髕股關節置換術的操作要點，股骨髁前方切割應與股骨皮質骨平行，使截骨面與股骨髁上股骨干皮質相延續，股骨假體放置在輕度外旋位且相對髁間中線輕度外置1～2 mm；髕骨截骨前要精確測量，截骨后的髕骨厚度應保持在1.0～1.2 cm，注意重建髕骨原始厚度；若術前X線顯示脛股脫位較明顯，應行膝關節外側松解，內側重疊緊縮縫合術。關節軟骨雖然還存在，但已有較明顯的骨性關節炎表現時，可用直徑0.6 cm的環鉆分別在股骨髁及脛骨平臺軟骨下骨質上鉆孔，以達到減輕骨內壓的效果。術后的主動和被動功能鍛煉非常重要。

嚴格掌握人工髕股關節置換術的適應證，選擇合適的手術病例是保證術后療效的關鍵，但目前人工髕股關節置換術尚無統一的臨床手術適應證標準。本研究中，40例患者平均隨訪6.5年，優良率為82.5%，3例效果差者均由于手術指征選擇不當。筆者認為，人工髕股關節置換術手術尤其適用于年齡較小、屈伸疼痛較重、活動量較大的患者，經非手術治療半年以上不緩解者；X線片示膝關節骨性關節炎主要局限在髕股關節，髕骨有明顯半脫位，髕股關節間隙變窄，軟骨面明顯破壞者，積極在嚴格掌握適應證、注重早期康復鍛煉后，可基本恢復膝關節功能，滿足患者日常生活的需要。同時必須注意的是，膝關節退行性病變是一個復雜的問題，術前必須仔細計劃，同時存在膝內外翻或脛股關節嚴重退變，應選擇全膝關節置換術[5]。

[1]陳志堅,黃淦堂,沈珊安,等.脛骨結節抬高加髕骨鉆孔減壓治療髕股關節炎[J].實用骨科雜志,2003,9(4):325-326.

[2]王飛,陳百成,高石軍.關節鏡治療髕股關節骨關節炎的探討[J].河北醫科大學學報,2005,26(4):292-293.

[3]黃東輝,張琪,楊豐建,等.人工髕股關節置換術治療髕股關節炎的初步觀察[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(6):484-486.

[4]Ackroyd CE,Newman JH.The avon patello-femoral arthroplasty-development and early results[J].JBone Joint Surg(Br),2001,83:146.

[5]秦四清,姚建鋒,李毅,等.人工膝關節置換術治療重癥膝關節疾病92例臨床分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(1):21-23.