老年人股骨粗隆間骨折治療方法探討

唐 科，侯孝忠，楊 磊，郭 杰

（安徽省淮北市百善礦醫院外一科，安徽淮北 235154）

股骨粗隆間骨折是老年人常見病，男性多于女性，平均發病年齡在70歲左右，比股骨頸骨折患者高5～6歲，損傷的主要原因是在絆跌及扭轉傷時，暴力傳到股骨粗隆間引起斷裂，其發病率日益增加，占骨折的4.0%，占髖部骨折的35.7%。隨著我國人口老齡化的增加，老年人股骨粗隆間骨折的發病率也隨之上升。非手術治療并發癥多，病死率、致殘率高，也不符合當下老年人對生活質量的追求。近年來，由于生物工程技術的日新月異和內固定材料的優化，手術治療逐漸取代了保守治療，但手術方式多種多樣，且各有各的適應證和優缺點。為探討老年人股骨粗隆間骨折較理想的手術方式，筆者回顧性分析我科2004年1月～2008年12月應用空心釘、股骨近端解剖型鋼板、動力髖螺釘、股骨近端髓內釘和人工股骨頭置換5 種術式治療的患者50例，現分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2004年1月～2008年12月住院的50例股骨粗隆間骨折患者，其中，男39例，女11例；年齡58～85歲，平均72歲。50例患者中，自行跌倒46例，墜落傷4例。根據患者的傷情及身體狀況分別制訂手術方案。

1.2 手術方法

空心釘組：連續硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，患側臀部墊高3～5 cm（或15 °），C 形臂X 線機指導下復位，先糾正短縮畸形再糾正外旋畸形，復位成功后。1 枚導針于大粗隆下 3～4 cm，與股骨干的夾角為 140 °～150 °，通過股骨矩并緊貼股骨頸下內皮質，另1 枚導針在第1 枚導針上2 cm，通過股骨頸正中，第3 枚導針緊貼股骨頸上緣平行打入，然后置換擰入3 枚空心釘。釘尖距股骨頭關節面下0.5～1.0 cm。

DHS 系統組：全麻或連續硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，髖關節外側入路，復位滿意后，于大粗隆下3.0 cm處經股骨矩由135 °導向器引導打入1 枚克氏針，深度達股骨頭軟骨下骨，以相同長度克氏針比劃進針深度，調整鉸刀頭部長度鉆入股骨頸，以絲錐攻絲擰入股骨頸螺釘，再連接鋼板與擰入股骨干螺釘。

PFN 內固定組：全麻或連續硬膜外麻醉，患者側臥于骨科牽引床上，患側在上，大轉子頂上方2 cm 至其外側縱行小切口，自梨狀窩外大粗隆頂偏向內側開孔，打入導針后依次擴髓，置入合適的主釘，用交鎖瞄準桿和導針擰入股骨頸內拉力螺釘及股骨干鎖定釘。

人工關節組：全麻或硬膜外麻醉，患者取健側臥位，患側髖部外側或后外側切口，于小粗隆上1.5 cm 處切斷股骨頸，取出股骨頭，依次擴髓成型后，注入骨水泥，植入合適的假體，注意保持 10 °～15 °前傾角。

2 結果

術后50例均獲隨訪，隨訪時間為6～30個月，平均20個月，骨折全部愈合，愈合時間為4～7個月，平均4.5個月，無一例因內科合并癥死亡。按Harris 評分對療效加以評估，50例中，優36例，良11例，優良率達94%。1例內固定松動，2例短縮畸形。

3 討論

股骨粗隆間骨折以老年人居多，由于粗隆部血運豐富，一般均能愈合，股骨粗隆間骨折傳統的牽引治療方法極易產生髖內翻及老年人臥床時間長，并發癥多，甚至危及生命，故非手術治療已基本放棄使用。近年來，由于手術技術的提高和固定材料的不斷發展，手術合并癥大大減少，手術治療股骨粗隆間骨折已成為首選方法。手術方式應根據患者的年齡、是否合并內科疾病、骨質條件和骨折類型等因素綜合考慮。其治療目的為降低死亡率和致殘率，早期下床活動，提高老年人生活的質量及對生活的自信心，減輕家庭的陪護負擔。近年來，在臨床得到認可的內固定器材包括以DHS、DCS、解剖型鎖定鋼板為代表的髓外偏心固定以及以Gamma釘、PFN 為代表的髓內軸向固定兩大類。一般認為，按Evens Jensen分型為Ⅰ、Ⅱ型的穩定型骨折患者均可采取髓外偏心固定。而對于不穩定型骨折Ⅲ、Ⅳ型及逆粗隆型，則采取髓內釘軸向固定較好；但對于高齡股骨粗隆間不穩定骨折的患者，由于骨質疏松嚴重，骨質對內固定的把持力不足，往往達不到堅強內固定的目的，使患者術后臥床時間延長，不能有效預防長期臥床帶來的并發癥，且易并發螺釘退出或螺釘切割股骨頭導致髖內翻畸形，致手術失敗。基于此，我科對3例85歲高齡患者施行人工股骨頭置換術，均獲得滿意效果。

對于老年人粗隆間骨折術后的患者發生內固定斷裂、松動、拔釘、失效，導致髖內翻畸形，究其原因有兩類，一類是患者本身的原因，如患者的骨骼質量、患者的依從性、患者的合并癥及骨折的類型；二是術者本身的原因，作為一名有經驗的醫生，應盡力做到辨認出有問題的骨折類型，選擇合適的內固定器材，準確地復位骨折，尤其是恢復后內側骨皮質的完整性，將器械安放在理想的位置。

綜上所述，老年人股骨粗隆間骨折應首選手術治療，但手術方法很多，應具體問題具體分析，在內固定選擇上要體現個體化，杜絕以點蓋面，方能取得滿意的效果。

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