抗生素的耳毒性及其防治

陳 亮，劉天亮

（1.第三軍醫大學第三附屬醫院藥理基地，重慶 400042； 2.第三軍醫大學學員旅20隊，重慶 400038）

抗生素的耳毒性是導致聽力障礙的重要原因之一，對人類的危害已引起專家和社會的高度重視。由于抗生素在臨床應用中非常普遍，應用數量較大甚至出現濫用現象，致使中毒性耳聾屢有發生。抗生素耳毒性的作用機制至今尚未完全闡明，如何慎重科學地使用耳毒性抗生素具有重要的臨床意義。為促進正確使用該類抗生素，筆者總結了近年來有關抗生素耳毒性研究的報道。

1 易致耳毒性的抗生素

1.1 氨基苷類

具有耳毒性的氨基苷類藥物主要有鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、新霉素、巴龍霉素、紫霉素、奈替米星和依替米星等[1]。氨基苷類抗生素主要是引起耳蝸損害，部分患者耳蝸損害前有先兆表現，如耳飽滿感、頭暈、耳鳴等。由于誤用或濫用氨基苷類抗生素導致聽力障礙和致聾的病例位居國內藥物性致聾的首位。

1.2 四環素類

具有耳毒性的四環素類藥物主要包括四環素、金霉素、土霉素，以及半合成四環素類，如多西環素、美他環素和米諾環素[1]。四環素類藥物曾廣泛應用于臨床，研究表明其產生耳毒性對藥物的劑量依賴性十分明顯[2]。

1.3 大環內酯類

大環內酯類抗生素可以引發耳鳴及聽力障礙。琥乙紅霉素能產生與劑量有關的可恢復的雙側聽力損害，通常還伴有耳鳴[3]。另外，乙酰螺旋霉素的耳毒性似乎與年齡、藥物劑量、服藥時間長短、肝腎功能無關[4]。該類抗生素的耳毒性是可逆的，停藥后癥狀可緩解，聽力逐漸恢復。

1.4 其他抗生素

萬古霉素在中小劑量下并不產生耳毒性，但大劑量和長期使用時可出現一定程度的劑量依賴性耳鳴、聽力減退和不可逆聽力損害。萬古霉素在使用過程中應避免與具有耳毒性和腎毒性的藥物同時使用，以避免加劇耳毒性。如萬古霉素與慶大霉素合用，可增加慶大霉素在血漿和外周淋巴液中的藥物濃度，從而增強其耳毒性[5]。另外，氟喹諾酮類藥物口服或靜脈滴注使用都可出現耳毒性，但停藥后癥狀開始緩解或消失，為可逆性損害[6]。

2 耳毒性主要臨床表現

2.1 前庭功能失調

使用后可致前庭功能失調的藥物多見于鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素，其發生率從高到低依次為卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素[7]。前庭功能損害的臨床表現為眩暈、頭痛，急劇動作時可發生惡心、嘔吐，嚴重者可致平衡失調、步態不穩等，高頻聽力先有減退，繼以耳聾，大多不可逆。

2.2 耳蝸神經損害

耳蝸神經損害的主要臨床表現為耳鳴和耳聾，多見于卡那霉素、阿米卡星、西索米星、慶大霉素等[8]。

3 耳毒性的防治

3.1 嚴格掌握適應證

對于可能致耳毒性的藥物，無絕對適應證則絕不能使用，尤其是兒童和嬰幼兒，因為對個別兒童來說，少量的耳毒性藥物即可使其聽覺功能發生嚴重障礙。對于有用藥指征但腎功能不全的老年人、新生兒、早產兒或原有內耳疾病的患者應個體化給藥，并及時監測血藥濃度，根據肝腎功能檢查結果進行劑量調整，以減少聽力損傷的發生。對于有遺傳性耳聾家族史的患者，應選用無耳毒性的抗生素，若病情確實需要，應使用最低有效量，并且盡可能縮短使用時間。

3.2 提高醫務人員合理應用抗生素的能力

臨床醫師應充分認識到抗生素耳毒性的危害，在有選擇的情況下盡量選用其他無耳毒性藥物。若確因病情需要，在給患者使用該類抗生素前，應詳細詢問患者本人及其親屬中有無對抗生素過敏或中毒的病史，并采用最小的有效治療量，同時給予大量維生素A、維生素B族、三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A等對聽神經有一定保護作用的藥物[6]。另外，抗生素耳毒性與給藥途徑有關，靜脈滴注引起的毒性反應比肌肉注射要高得多，所以在給藥途徑有選擇的情況下應盡量選用肌肉注射。

3.3 用藥期間加強觀察

抗生素引起的聽力障礙若早期發現、早期通過相應治療是有一定療效的，一旦發生耳聾則基本上不可逆轉，故用藥期間的觀察非常重要。在用藥期間，應隨時觀察患者有無中樞、耳蝸、前庭神經系統毒性反應的早期跡象。如出現耳鳴、耳內發脹感、頭暈、食欲不振、惡心、口渴、手足或頭面部麻木及走路不穩感，應及時停藥[9]。長期用藥者要定期檢查聽力，特別是高頻區出現聽力下降時應立即停藥并對癥處理。

4 藥物聯用情況

鐵螯合劑如去鐵胺、二羥苯甲酸，與氨基苷類抗生素合用可減輕耳毒性損害和降低耳毒性的發生率，但具體臨床用法尚待驗證[10]。有研究表明，地塞米松對慶大霉素與阿米卡星（丁胺卡那霉素）所造成的耳毒性有明顯的保護作用[11]。動物實驗表明，阿司匹林能有效降低抗生素耳毒性，并且不會影響其抗菌效力和血藥濃度[12]。有文獻報道，水楊酸鈉具有很強的自由基清除作用，對慶大霉素引起的耳毒性具有防護作用[13]，且不影響其血藥濃度和藥效。耳毒性抗生素不能與其他具有耳毒性的藥物或堿性藥物聯用，如呋喃苯胺酸、利尿劑、利尿酸等[14]，以免加重耳毒性，如需聯合用藥則應嚴格掌握用藥指征。

5 展望

到目前為止，雖然許多學者已經對抗生素耳毒性進行了大量研究，并取得了一些進展，但其確切的機理尚未闡明，需進一步深入研究。抗生素耳毒性的發生是一個復雜過程，有許多機制參與，每一種機制在發病過程中都發揮重要作用，但所有機制還未形成一個系統的、對臨床實踐更有指導意義的理論體系，存在很多有待解釋和論證的問題，這些依然是當今醫學領域研究中一個至關重要的問題。抗生素在臨床上發揮著極大的作用，且有著良好的療效，但耳毒性限制了其臨床的廣泛應用。為了更好地使用該類藥物，應積極加強抗生素的合理應用并及時進行血藥監測，以降低其不良反應。隨著低毒性的抗生素、高效的預防性藥物的研發，以及血藥濃度監測技術的迅猛發展，相信抗生素的臨床應用會更加合理、更加廣泛。

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