電視胸腔鏡微創手術與常規肺癌手術淋巴結清掃的對照研究

李強 何金濤 莊翔 楊曉軍 朱江 謝天鵬 肖平 王祥 榮昊

由于認識上的差異，許多胸外科醫生，特別是還未開展電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）手術或雖然已開展該項手術、但經驗不多的醫生仍然認為，VATS微創手術僅僅適用于肺部良性疾病的診斷和治療，對肺癌患者不適合。然而VATS輔助開胸手術由于創傷小、疼痛輕、術后恢復快的特點在臨床上發展迅速。在肺癌根治性切除中的應用一直受到較大爭議的焦點是胸腔鏡能否完成和常規開胸手術相同的淋巴結清掃效果。國內有資料[1]報道胸腔鏡肺癌手術與常規開胸手術患者的5年生存率無明顯差異。迄今為止，國內尚無關于兩種術式淋巴結清掃效果的比較的報道，本研究通過VATS輔助小切口肺葉切除合并淋巴結清掃與同期肺癌常規開胸手術進行前瞻性比較，以探討胸腔鏡在肺癌手術中淋巴結清掃的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年1月-2009年12月，四川省腫瘤醫院胸部腫瘤科按以下納入標準入組：①非小細胞肺癌臨床診斷成立（術前未明確診斷者，術中均行冰凍病理診斷）；②腫瘤局限于一側胸腔的周圍型肺癌，無遠處轉移證據；③臨床分期在IIIa期以前或偶然的N2患者；④胸腔內無廣泛的嚴重粘連；⑤體能狀態評分＞80分；100例患者隨機分組至VATS組與常規后外側切口手術組，每組50例；患者中男性78例，女性22例，年齡54歲-73歲，中位年齡66歲；隨機后兩組基線基本一致，全部患者在術前均未接受其它治療；患者均為單個包塊，其中右肺29例，左肺21例，上葉27例，中葉7例，下葉16例；包塊最大6.5 cm，最小1.2 cm；術前僅19例患者明確診斷（占38%）。

1.2 手術方法及內容

1.2.1 麻醉、體位和切口 均采用雙腔管全麻，術中單肺通氣，采用傳統側臥位，取腋中線第6或第7肋間放入1個Troco行Strykcr胸腔鏡探查胸膜腔、肺臟、縱隔內，在第3或4肋間作一約4 cm-5 cm長的操作切口，以方便取出被切肺葉（標本），同時還可以利用該切口清掃淋巴結和游離血管。

1.2.2 肺葉切除方法 肺裂發育不良者，先剪開肺門的前后胸膜，以肺靜脈定位確定肺裂的位置后，用圈鉗在肺靜脈的表面肺實質內分出肺裂，用止血鉗鉗夾人造肺裂的雙側后切開，用4-0 prolone連續縫合殘肺實質以防漏氣（也可用肺葉切割縫合器完成）。游離和結扎肺門血管，用右彎直角鉗游離血管，先找出肺靜脈，拉近鏡，清晰放大血管及血管后壁，用直角鉗游離出肺靜脈，再按以上的方法處理肺動脈的各分支。采用絲線進行肺血管的結扎，方法是先在胸腔外打結，然后用推結器推入胸腔內，如同開胸手術處理血管一樣（也可用血管切割縫合器完成）。游離和切斷支氣管，用大直角鉗鉗夾支氣管，切出肺葉后再用絲線或吸收線縫合支氣管殘端（也可用支氣管切割縫合器完成）。肺葉切下后，將大號取物袋放入胸腔內，將切出肺放入袋內取出，如腫物過大，可稍牽開肋間取出標本。然后注蒸餾水入胸腔內進行殘肺試漏。

1.2.3 淋巴結清掃方法 ①肺門、肺葉（10、11組）淋巴結：若肺葉淋巴結直徑在1 cm-2 cm之間，先剝出淋巴結后結扎血管。若＜1 cm，先游離結扎血管近端，用小紗球將肺葉淋巴結順血管推入待切的肺葉內，再結扎血管遠端；②肺下韌帶（9組）淋巴結：該組淋巴結可以在游離下肺韌帶時可直接暴露切除；③食管旁（8組）淋巴結：從前胸壁用五爪牽引器將殘肺和肺門拉壓向前胸壁，就可暴露食管旁淋巴結組織；④隆突下（7組）淋巴結：從前胸壁將氣管向前胸壁方向拉開，再從后胸壁將食管向后拉起，完全顯露出隆突下區域，將30°硬鏡拉近該區，分離淋巴結群后須直至見到對側肺主支氣管為止；⑤主動脈窗和升主動脈旁（5、6組）淋巴結：從前胸壁用五爪牽引器將殘肺和肺門拉壓向前胸壁或膈肌方向，充分暴露主動脈旁和主動脈下組淋巴結，注意喉返神經走向和主動脈旁細小動脈的止血。若有少許滲血用紗塊壓迫止血比電灼更加安全；⑥氣管旁和氣管前后（2、3p組）淋巴結：鏡頭放入該部位，在上腔靜脈與氣管表面迷走神經之間縱向平行地剪開上縱隔的胸膜，顯露出該組淋巴結群和軟組織，用花生米將該組淋巴結和軟組織向后推開，并用鈦夾止血切除；如發現淋巴結群較大，先用直角鉗游離奇靜脈雙重結扎后切斷之，再將近端絲線拉向前胸壁，使胸段氣管，右主支氣管和該組淋巴結群完全暴露；否則無需切斷奇靜脈；⑦前上縱隔（1、2、3a組）淋巴結：右胸腔在胸壁和上腔靜脈縱向平行地剪開上縱隔的胸膜，暴露右前上縱隔淋巴結區。而左胸腔則在膈神經前與胸壁之同縱向剪開前上縱隔的胸膜，向后拉開膈神經和鎖骨下動脈，敝開左前上縱隔淋巴結區，用鈦夾止血后清除。

1.2.4 常規開胸淋巴結清掃 同組手術醫師在開放條件下行另一組肺癌患者肺癌根治性切除、淋巴結清掃，手術方式不再贅述。

1.3 統計學分析方法：采用SPSS 13.0統計分析軟件進行處理，實驗數據采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間淋巴結清掃總數的比較 VATS組清掃淋巴結各站總數分別是：N1 242枚，N2 232枚，N3 0枚；常規開胸手術組清掃淋巴結總數分別為N1 243枚，N2 238枚，N3 1枚，兩組無統計學差異（χ2=0.016, P=0.815）。

2.2 兩組間陽性淋巴結總數的比較 VATS組清掃淋巴結各站總數是474枚，其中陽性淋巴結197枚；常規開胸手術組清掃淋巴結總數為482枚，陽性淋巴結198枚，兩組無統計學差異（χ2=0.034, P＞0.956）。

3 討論

胸腔鏡手術自20世紀80年代開展以來，逐漸在臨床上得到廣泛的使用[1-3]；由于認識上的差異，許多胸外科醫生，特別是還未開展電視胸腔鏡手術或雖然已開展該項手術，但經驗不多的醫生仍然認為，VATS微創手術僅僅適用于肺部良性疾病的診斷和治療，對肺癌患者不適合，理由是其不如常規后外側切口暴露好，對淋巴結清掃不一定徹底，不能保證外科手術根治，單純強調微創，而影響患者的愈后。我們認為肺癌外科治療的基本原則，是盡可能全部切除腫瘤及其侵犯的組織并保證切緣陰性，清掃同側縱隔淋巴結，術中保證腫瘤完整性避免腫瘤播散種植。要達到上述要求就必須進行解剖性的肺葉切除和系統性的縱膈淋巴結清掃。目前國內有很多關于VATS行肺葉切除的文章和胸腔鏡輔助肺門和縱隔淋巴結清掃術的報告[4-17]，多為手術方法和經驗介紹；也有VATS輔助小切口下實施肺葉切除合并淋巴結清掃與同期肺癌常規開胸手術進行比較研究的報告[18,19]，但樣本量小，且多為回顧性研究。國外關于胸腔鏡與開胸淋巴結清掃數量的比較進一步支持前者治療原發性肺癌的地位。Hoksch[20]在新鮮尸體上先用胸腔鏡進行肺門和縱隔淋巴結清掃，再開胸觀察是否有殘余淋巴結，結果發現遺漏的淋巴結數量極少可以忽略不計，這與本組清掃淋巴結數量的結果基本一致。而關于電視胸腔鏡下肺癌根治、淋巴結清掃手術與常規開放手術比較的前瞻性研究，目前國內還沒相關報道。

本研究是將同期臨床診斷為周圍型肺癌有手術指征的患者隨機分為兩組，前瞻性分析VATS微創根治手術和常規后外側切口肺癌根治手術的淋巴結清掃情況，實際上是以傳統開放手術為標準進行非劣效性比較，統計發現兩次清除淋巴結總數及陽性淋巴結數無統計學差異，因此胸腔鏡輔助小切口可以達到傳統后外側切口相同的淋巴結清掃效果，且有創傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短，切口符合美容要求的特點，同時隨著胸腔鏡手術的數量及經驗積累，我們發現胸腔鏡手術中視野不受限制，手術野深度不受限制，淋巴結清掃更加完全和徹底，部分開放手術不能到達的部位的淋巴結在胸腔鏡下也能輕松清除，因此我們認為胸腔鏡手術在有選擇的肺癌患者中能夠完成和開放手術同樣的根治效果，在有條件的醫院有推廣和發展的必要。