棘突保留椎板成形手術治療椎管內腫瘤58例臨床觀察

王賢德 趙虎威 劉哈平 段 飛

陜西咸陽市第一人民醫院神經外科 咸陽 712000

經后正中入路全椎板切除手術治療椎管內腫瘤在臨床上廣泛引用,其切除過多的椎板、棘突,破壞椎管后部骨性結構,易導致術后脊椎椎體滑脫及變形。自2001-07～2009-07我們采用棘突保留椎板成形術顯露并切除椎管內腫瘤58例,取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1一般資料本組58例,男32例,女26例;年齡13～65歲。病程1～48月,平均 6.8月。其中:頸段7例,胸段24例,腰段21例,骶尾段6例。髓內腫瘤 7例,髓外硬脊膜下51例。腫瘤占據1至2個節段38例,3個節段 14例,4個節段5例,4個節段以上者1例,其中有4例呈啞鈴型生長突入至胸腔。腫瘤類型:神經鞘瘤25例,脊膜瘤20例,皮樣囊腫3例,畸胎瘤2例,室管膜瘤3例,脂肪瘤2例,蛛網膜囊腫4例。

1.2臨床表現所有患者均有不同程度的疼痛癥狀及感覺障礙,頸段7例多表現為肩背部疼痛及上肢麻木等不適;胸段24例主要表現為下肢麻木無力,有束帶感,有具體的感覺障礙平面,步態不穩;腰段21例表現為腰、腿疼及下肢麻木、無力感,步態不穩15例;骶尾6例表現為會陰部麻木不適,憋漲感,坐立時明顯,其中3例伴有大小便功能障礙;下肢肌力下降42例;淺反射減退或消失46例;巴賓斯基陽性39例。神經損害按Frankel分級:B級3例,C級12例,D級35例,E級8例。

1.3影像學資料所有病例術前均行MRI檢查,都能顯示腫瘤的部位、大小及與周圍組織、脊髓的關系,并能對腫瘤的性質作出初步診斷。其中神經鞘瘤T1加權圖像呈略高或等信號,T2加權圖像輕度增高;脊膜瘤T1加權圖像呈等信號,T2加權圖像呈高信號;室管膜瘤T1加權圖像呈低信號,T2加權圖像為高信號;脂肪瘤則表現為 T1W高信號,T2W 低信號。

1.4手術方法58例術前均依據手術體位在X線下對病變椎體段定位并標記。全身麻醉,取側臥位或俯臥位,依標記線正中切開,嚴格分離兩側椎旁肌群,注意保留部分棘上及棘間韌帶,牽開器牽開暴露病變節段椎板,銑刀銑開雙側椎板,骨剪楔形剪開病變節段棘突,完整取下椎板-棘突-韌帶復合體,鹽水紗布保護。常規切除椎管內各種脊髓腫瘤。腫瘤切除后嚴密縫合硬脊膜,必要時人工硬脊膜修補;復位取下的楔形“椎板-棘突-韌帶復合體”,用7號絲線間斷縫合相鄰棘上及棘間韌帶,充分固定椎板-棘突-韌帶復合體,重建椎管后部骨性結構,植入12號有側孔引流管常規硬脊膜外持續引流1 d,重疊縫合各層,術后采用俯臥位臥床24 h,手術切口壓沙袋以防止腦脊液漏及皮下積液。術后臥床4～6周,支具保護下床活動3～6月。

2 結果

本組 58例全切腫瘤46例,次全切12例,其中呈啞鈴型生長突入至胸腔4例有2例與胸外科聯合手術,2例大部切除后行伽馬刀放療。病例隨訪1～3年,平均2年,除3例室管膜瘤,1例皮樣囊腫,1例畸胎瘤及1例脂肪瘤復發,余52例患者術后原癥狀均明顯緩解或消失,無椎管狹窄、椎體滑脫及脊柱畸形等情況發生。術后神經功能恢復按Frankel分級:B級1例,C級4例,D級8例,E級45例。所有病例術后6月均行X線或CT掃描復查,原手術段椎管結構完整,形態正常,無椎管狹窄。

3 討論

對椎管內腫瘤,多數學者主張手術治療[1]。早期明確診斷,完全切除,及時解除脊髓壓迫是提高治愈率的關鍵。

傳統后正中入路全椎板減壓切除腫瘤的手術方式雖然可以很好的顯露腫瘤,便于完全切除腫瘤,減少對脊髓的副損傷;但由于其廣泛切除椎板和棘突,破壞椎管后部骨性結構,嚴重影響脊柱的穩定性。有實驗證明,椎板切除后腰椎總體穩定性明顯減弱,在軸向載荷下位移量較對照增加47.2%,椎體前緣及兩側壓縮應變值增加39.9%,在壓縮及扭轉復合載荷下其應變量增加47%[2]。此外,椎板切除后,因硬膜囊及神經根與周圍肌肉等粘連在一起,易壓迫牽拉硬膜及神經根,形成醫源性椎管狹窄癥,導致手術效果不佳。

隨著材料科學的發展,椎弓根螺釘固定在臨床上得到了廣泛的應用,但螺釘松動、斷裂和拔出等并發癥時有發生,起不到維持脊柱的穩定性,脫落、斷裂物又可形成新的脊髓壓迫,使得患者在不得不承受高額的醫療費用的同時,還面臨著再次手術的風險。

采用單側半椎板、次半椎板切除入路顯微鏡下切除椎管內腫瘤[3-4-5],取得了較理想的效果。但因為其椎板切除范圍較小,手術視野偏小,腫瘤顯露不充分,尤其是腫瘤體積過大、過長時更不易充分顯露,因而導致切除腫瘤難度加大,所以有其嚴格的局限性,只適用于體積較小長度不超過3個椎板,且位于髓外大部分偏向一側生長的腫瘤。

我們自2001年以來,對椎管內腫瘤采用棘突保留椎板成形術顯露并切除腫瘤,取得較滿意的效果,在充分顯露完整切除腫瘤的同時,還保護了脊柱后部結構的最大完整性,復合Denis關于脊柱穩定性的三柱理論[5]。該手術的關鍵點在于:1.術前透視精確定位,透視時嚴格依據手術體位定位,這決定手術成敗;2.術中暴露棘突椎板時應保留部分棘上、棘間韌帶,便于術后穩固固定復合體;3.截取棘突時應保證復合體棘突長度大于椎板長度,呈楔形,以保證術后復合體不會移位而導致醫源性狹窄的可能。4.術后嚴格臥床4～6周,以利于骨痂形成,骨性愈合。

[1]王忠誠.神經外科學[M]武漢:湖北科學技術出版社,1998:800-819.

[2]戴力揚,徐印坎,張文明,等。后部結構對腰椎穩定性影響的生物力學研究[J].中華外科雜志,1998:(5):272.

[3]宗少暉,王振宇。單側半椎板“開窗”顯微手術切除頸椎椎管內腫瘤[J].中國微創外科雜志,2005.7(5):565-566.

[4]李建文,黃鴻蹗。經單側椎板“微孔”入路椎管內原發性腫瘤的顯微切除[J].中華顯微外科雜志,2004,27(2)1002-1003.

[5]張五中,常文海,段建軍,等.高頸段椎管內腫瘤顯微手術探討[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(6):

[6]Denis F.The three colum n spine and its sign ificance in the classification of acute thoracolum bar in juries spinal[J].spine 1983.8(8):817.