老年人下肢手術兩種麻醉方法比較

趙 鈺

河南鎮平縣人民醫院麻醉科 鎮平 474250

1 資料與方法

1.1一般資料選擇臀部及下肢擇期手術60例,男36例,女24例,年齡60～91歲,ASAⅡ～Ⅲ級,術前無嚴重心肺疾患,包括坐骨結節囊腫切除,股骨頸骨折內固定以及下肢骨折內固定等。隨機分為腰骶叢神經阻滯組(Ⅰ組)和硬膜外阻滯組(Ⅱ組),每組30例。2組均常規監測 BP、HR、RR、SpO2。

1.2麻醉用藥Ⅰ組為0.375%鹽酸羅哌卡因和1%鹽酸利多卡因混合液30 mL;Ⅱ組為0.5%鹽酸羅哌卡因10～20 mL。2組均不加腎上腺素。手術時間30～120 min。

1.3麻醉方法

1.3.1 腰骶叢神經阻滯(Ⅰ組):取側臥位,患側在上,在 L3橫突部位用1%利多卡因做皮丘,用7號10 cm針垂直刺入直達橫突退針1.5 cm,針尖朝向尾部沿橫突下緣進針1～2 cm時,會有落空感或患者有易感表明進針到腰大肌肌間溝,回抽無血后注入藥液12～15 mL及空氣5～10 mL;退針2～3 cm同法在另一端注入余藥量及空氣,退針平臥后測平面至麻醉效果完善。

1.3.2 硬膜外阻滯組(Ⅱ組):根據手術部位選擇 L2～3或L3～4,常規穿刺置管,擺放合適手術體位,導管回抽無血液后注入2%利多卡因試驗量,5 min后無異常體征,再分次注入0.5%鹽酸羅哌卡因10～20 mL后測平面至麻醉效果完善。2組術中均檢測 BP、ECG 、RR、SpO2。

2 結果

2.1 2組麻醉及鎮痛效果見表1。

2.2對血液循環的影響以血壓下降超過30%為標準。Ⅰ組0例,Ⅱ組5例(16%)。2組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

通過以上可以看出腰骶叢神經阻滯具有以下優點:(1)麻醉局限于患肢,且操作簡便,基本能滿足臀部以及腹股溝以下部位的手術需要;(2)起效較快,這可能與藥物直接注入神經干周圍有關,并能減少老年患者因體位搬動而引起的心腦血管意外的發生;(3)對老年病人循環及呼吸影響較小;(4)麻醉平面容易控制,不易損傷脊神經根,無硬膜外血腫等并發癥。但有2例出現雙側阻滯,這可能是因為神經離開椎管進入腰大肌前,在椎旁間隙內只有很短的距離,雖然穿刺針偶爾可進入椎旁間隙碰到神經,但大部分情況下則是進入腰大肌內;由于脊神經的神經外膜與硬脊膜相聯,硬膜外液可沿脊神經擴散相當距離,局麻藥也可沿神經直接進入硬膜外腔,尤其大容量局麻藥注入時,而不一定要通過椎旁間隙進穿刺針進入了椎旁間隙,而非直接進入硬膜外腔[1];(5)麻醉作用時間較長,一是與大量藥物直接作用于神經干有關,二是腰大肌間隙藥物擴散緩慢局麻藥液不易外滲。缺點為:(1)單次注藥,用藥量大,注氣、注藥時定要回抽,以防誤入血管,造成局麻藥毒性反應;(2)有時因定位不準,會出現阻滯不全現象;(3)無法實施有效的硬膜外術后鎮痛治療。

老年人常有骨質增生、韌帶鈣化、至脊柱畸形或關節僵直、攣縮、椎間孔與椎管狹窄,造成硬膜外穿刺困難以及穿刺后并發癥較多,腰骶叢神經阻滯只要定位準確,麻醉效果確切,比較適用于老年人臀部或下肢手術,但須注意以下幾點:(1)麻醉前常規建立靜脈通路,并進行生命體征監測;(2)穿刺時需體會到落空感后才可以注藥,否則可能沒到達腰大肌肌同隙,導致效果欠佳或無效,穿刺針不要太靠近內側易導致雙側阻滯;(3)注入局麻藥前一定要回抽,確診無腦脊液和血液,曾有報道腰大肌間隙注藥導致蛛網膜下腔阻滯的嚴重并發癥;(4)對于體質較弱的老年患者藥量應酌減。

[1]林惠華,王瓊,孫曉雄.后路腰叢阻滯后出現硬膜外阻滯4例報告[J].臨床麻醉學雜志,2004,4:225.