重癥肌無力圍手術期處理69例臨床分析

薛明強 黃壯士

鄭州大學第二附屬醫院普胸外科 鄭州 450014

本文總結我院2005-01～2009-12收治的69例重癥肌無力(MG)患者的圍手術期處理體會。

1 資料與方法

1.1一般資料全組69例 MG患者,男44例,女25例,年齡3.5～73歲,平均39.25歲。病程7 d～13 a,中位病程21.65月。術前合并甲狀腺功能亢進者3例,合并糖尿病者3例,合并單純紅細胞再生障礙性貧血者1例,合并類風濕性關節炎者2例;術前有過肌無力危象史者1例。術后經病理證實合并胸腺瘤者28例。Osserman臨床分型,Ⅰ型25例,Ⅱa型35例,Ⅱb型4例,Ⅲ型3例,Ⅳ型2例。

1.2術前準備69例患者術前均口服溴吡啶斯的明控制癥狀,服藥時間6∶00～ 21∶00,90～ 1440 mg/d,分3～6次,摸索出最大耐受劑量和術前維持量。全組有13例因溴吡啶斯的明不敏感而加服強的松,強的松由15～20 mg/d開始,1周后若癥狀無加重則根據不同的個體每周增加5 mg,直至肌無力的癥狀緩解或明顯減輕,但每天不超過1～1.5 mg/kg。加服強的松后,除2例外其余11例患者的癥狀于術前都得到了良好的控制,7例溴吡啶斯的明的日總量較前減少30～120 mg。術前合并癥請相應科室共同評估手術風險并做出規范化處理。術晨不停用溴吡啶斯的明和強的松。術晨常規留置鼻胃管。

1.3麻醉及手術方式全組均采用單腔氣管插管靜脈復合全麻,誘導時肌松劑(阿曲庫銨)用正常誘導劑量的10%～20%,術中不用肌松劑。麻醉開始前半小時靜滴抗生素預防感染。69例全部采用橫斷胸骨第二肋間切口[2]。65例全胸腺切除加前縱膈脂肪清掃,清掃范圍上至頸部,下至前心膈角,兩側至膈神經。1例擴大切除,除上述范圍外還包括受侵犯的左無名靜脈、部分左縱膈胸膜、左肺上葉的一部分以及部分心包;2例胸腺瘤大部切除;1例探查加活檢。

1.4術后管理

1.4.1 常規處理:術畢肌注新斯的明針1 mg,2～3 h后視病情再次肌注1 mg,4～6 h后開始按術前維持量應用溴吡啶斯的明,劑量據癥狀及時再調整。術前加服糖皮質激素者,術后當天即開始按術前維持量給藥,除外危象發生,一般不做大幅度的劑量調整,癥狀控制不佳時可適當調整溴吡啶斯的明的用量。

1.4.2 危象處理:一旦出現危象,應立即清除口咽部分泌物,面罩加壓吸純氧,同時急行氣管插管呼吸機輔助呼吸,插管超過3 d者改行氣管切開。在危象發生后的前4 d,溴吡啶斯的明按術前維持劑量經胃管定時定量注入,以后根據病情可逐漸增加用量(不超過最大耐量)直至癥狀控制。溴吡啶斯的明效果不明顯的,用中劑量糖皮質激素沖擊后改小劑量維持,同時輔以大劑量丙種球蛋白靜滴[3-4]。激素用地塞米松20 mg靜滴,1次/d,連用7d,然后改為10 mg靜滴,1次/d,連用 10～ 14 d;丙種球蛋白每天 0.4 g/kg,連用 5 d。如仍不能脫機,可嘗試“枯竭”療法。

2 結果

全組69例按上述方法進行圍手術期處理,61例于術后6～14 d康復出院,平均術后住院8.25 d;8例(11.59%)術后發生了危象,7例搶救成功,1例死亡,術后危象發生率11.59%(8/69)、危象死亡率12.50%(1/8),明顯低于同期國內文獻報道的16%～25%、17%～45%[5]。8例危象患者中,2例行氣管插管間斷呼吸機輔助呼吸,6例先行氣管插管1～3 d后改氣管切開呼吸機輔助呼吸,呼吸機輔助呼吸時程5～60 d,術后住院天數6～76 d,平均13.75 d。在危象發生的誘因中,與圍手術期處理有關者占75%(6/8),其中術前癥狀控制不佳急于手術而發危象者2例,術后使用鎮靜劑誘發者1例,術后肺部感染誘發者2例,術后情緒波動拒絕服藥誘發者1例;另外2例(25%,2/8)原因不明。

3 討論

3.1術前準備充分的術前準備可以顯著增加手術的安全性[6]。本組有2例患者就因術前癥狀控制不佳而倉促手術,分別于術后第1天和第2天發生了危象。(1)膽堿酯酶抑制劑控制癥狀是術前準備的重要內容。用藥時應注意個體化原則,術前找出最大耐受劑量有利于預防術后膽堿能危象的發生,找出維持劑量可避免大劑量應用引起不良后果。膽堿酯酶抑制劑不敏感者要聯合應用糖皮質激素,二者相互協同,從而避免長期大劑量單獨用藥引起嚴重的不良反應。需要說明的是,口服溴吡啶斯的明120 mg/次、6次/d仍不能使癥狀明顯減輕者視為不敏感。(2)鼓勵患者,增強其對手術治療的信心。本組中有1例患者因術后情緒低落而拒絕服藥繼而誘發危象,故應引起足夠重視。

3.2手術時機的選擇選擇病情最穩定、肌無力癥狀最輕、用藥量最小時手術。

3.3麻醉麻醉是影響手術成敗的又一關鍵。誘導時應用少量短效肌松劑有利于氣管插管,術中避免使用肌松劑可明顯降低術后呼吸支持的發生率[7]。本組僅有3例延遲拔管,其中2例術后呼吸機輔助6～8h如期拔管,1例術前曾有危象史,術后第3天拔管,第9天再次發生危象,帶機45h,期間曾間斷脫機,后因呼衰死亡。

3.4手術約70%～80%MG患者伴胸腺病變,胸腺切除可使患者獲得較好的遠期效果。手術創傷是術后危象的重要誘因,所以采用一種創傷相對小又能較徹底清掃前縱膈異位胸腺組織的術式是較為理想的選擇,橫斷胸骨第二肋間切口就滿足了上述要求,全組患者均采用該類切口,取得了良好的效果。

3.5術后管理

3.5.1 常規處理:術后早期即要開始應用溴吡啶斯的明,這有助于患者肌力的恢復,用藥時要以術前維持量為基礎及時調整,以防相對過量而誘發膽堿能危象。糖皮質激素的療效已得到肯定,但缺乏統一的用藥指南。作者體會,治療過程中,調整藥物劑量時不能驟增驟減,否則極易誘發危象。文獻報道,糖皮質激素起效較慢,大劑量治療的第1周甚至肌無力加重,所以術后應以術前維持量為基礎逐漸增加,以防加重癥狀甚至誘發危象。加服糖皮質激素者,應注意預防感染和胃粘膜損傷,避免使病情復雜化。忌用使MG患者加重的藥物,本組中的死亡病例就因肌注安定10 mg而誘發的肌無力危象,應引以為戒。另外,注意維持營養和水電平衡。

3.5.2 術后危象的處理:(1)根據臨床表現迅速鑒別危象的類型并作相應處理,經常規處理若仍不見好轉,無論是哪種危象,必須立即氣管插管行呼吸機支持,這是搶救危象的關鍵。本組由于掌握了術后膽堿酶抑制劑不超過最大耐受劑量的原則,故未發生過膽堿能危象。關于是否需要氣管切開的問題,作者認為應當嚴格掌握適應癥,因為氣管切開為開放性創口,其并發癥會進一步加重病情。本組8例危象患者中,有2例僅行氣管插管間斷呼吸機輔助2～3 d即可達到治愈的目的,因此有下列情況可行氣管切開:①困難插管者;②不能耐受經口氣管插管者;③氣管插管超過3d者。④因肺部感染等其他原因需要行氣管切開者;(2)危象搶救過程中要合理用藥:①嚴格執行用藥禁忌。②應用膽堿酯酶抑制劑時,若癥狀控制不佳,不可一味加大其用量,要以術前方案為參考并及時調整,必要時可聯合用藥。此外,危象后患者往往對膽堿酯酶抑制劑敏感性降低或無效,可在氣管插管呼吸機輔助呼吸的前提下嘗試“枯竭”療法,?？色@得較好效果。③大劑量應用糖皮質激素時會在短期內使肌無力癥狀加重甚至誘發危象。本組采用中劑量沖擊同時輔以大劑量丙種球蛋白靜滴搶救6例危象患者,均未出現明顯的肌無力加重現象,5例獲得成功,1例死于呼衰。其原因可能與中等劑量應用糖皮質激素有關,同時丙種球蛋白在糖皮質激素未顯效前發揮了橋梁作用并縮短了其起效時間和危象持續時間。由于病例數較少,其不足之處有待進一步大宗隨機病例的臨床觀察。

[1]Kattach H,Anastasiadis K,Cleuziou J,et a1.Transstemal thy mectomy for myasthenia gravis:surgical outcome.Ann Thorac Surg,2006,81:305-308.

[2]Otto TJ,Strugalska H.Surgical treatment for myasthenia gravis.Tho rax,1987,42:199-204.

[3]楊明山,卜碧濤.重癥肌無力的治療進展[J].神經損傷與功能重建雜志,2007,2(2):69-73.

[4]Latov N,Chandhry,Koski,et al.Use of intravenous gamma g lobulins in neuroimmunologic diseases[J].J Alllergy Clin Immunol,2001,108:126-132.

[5]蔣耀光,王如文,趙云平,等.重癥肌無力胸腺切除236例分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2004,11(1):21-34.

[6]張海濤,劉德若,郭永慶,等.外科治療重癥肌無力的療效分析.中華外科雜志,2007,45(22):1 546-1 548.

[7]蘇冬梅,張淑軍,隋波,等.重癥肌無力胸腺切除麻醉方法的探討[J].實用醫學雜志,2008,24(3):381-382.