215例老年高血壓腦出血的外科治療

吳國彪

南方醫(yī)科大學附屬新會醫(yī)院神經(jīng)外科 新會 529100

我科2005-01～2009-12共手術治療215例60歲以上老年高血壓腦出血患者,總結其診斷分型、手術適應證與手術方式的關系,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1臨床資料男136例,女 79例;年齡60～70歲 128例(59.5%),＞70～80歲 83例(38.5%),＞80歲 4例(2%)。出血部位:殼核 118例(55%),大腦半球皮質26例(12%),丘腦35例(16%),腦橋 19例(9%),小腦 17例(8%)。格拉斯哥評分3～4分38例(18%),＞5～8分162例(75%),＞9～10分15例(7%)。血腫量40～150 mL。

1.2手術治療手術適應證:(1)病人呈嗜睡狀態(tài),臨床狀況二級;(2)出現(xiàn)腦疝、臨床狀況三級的病人;(3)保守治療過程中意識障礙狀態(tài)逐漸加重并出現(xiàn)局灶性損害體征;(4)大腦半球出血＞30 mL,小腦出血＞10 mL,中線移位＞8 mm,腦室、腦池受壓明顯;手術方式分為骨瓣成形開顱、鉆孔擴大骨窗和鉆孔穿刺抽吸血腫術。對于出血量大,位置較深,中線移位明顯,有腦疝形成,小腦出血的病人,采取骨瓣成形開顱,嚴重者甚至去大骨瓣減壓;病情較輕,出血量不太大的皮層下或殼核出血采用鉆孔小骨窗法;對于出血量大,年齡＞80歲,伴有心肺功能障礙、有糖尿病等病史的病人采用鉆孔穿刺抽吸術。血腫破入腦室的行腦室穿刺引流,術后做腰大池引流。

2 結果

死亡49例(23%),自動出院 12例(5.6%)。術后并發(fā)癥:肺部感染109例(51%),上消化道出血 76例(35%),急性腎功能衰竭34例(16%),泌尿系感染42例(19.5%),壓瘡11例(5%),切口不愈7例(3%)。

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)病機制被認為與腦血管受損、微動脈瘤破裂出血、腦軟化有關,特別當血壓波動較大時容易破裂出血,而外側豆紋動脈最容易破裂出血,本組病人殼核出血55%,與外側豆紋動脈出血有關。

手術治療的目的在于降低顱內壓、清除血腫、止血,令受血腫壓迫的神經(jīng)恢復功能,減輕和預防各種并發(fā)癥。手術方式基本采用開顱去大骨瓣清除血腫、鉆孔小骨窗清除血腫、鉆孔穿刺血腫抽吸術、腦室外引流術等,術后均進行腰大池引流術。對于手術時機,有學者認為手術與否對搶救成功率無顯著差別,而馬景鑒等主張超早期手術[1],尼占洪通過對172例高血壓腦出血患者臨床分析,認為超早期手術治療可以提高高血壓患者生存率和康復率[2]。我們認為老年病人之間存在著個體差異性,決定手術時必須考慮患者的身體不利因素,亦要具體分析病人的耐受情況,讓有條件的病人不失時機的手術治療,決不可因年齡大就放棄手術機會,也不能一刀切的采取超早期的手術治療。手術方式的正確選用同樣重要:(1)對于幕上出血＞40 mL,幕下出血＞10 mL,位置較深,中線移位明顯,有腦疝但形成時間較短,內科保守治療期間意識逐漸轉差,小腦出血的病人,采取骨瓣成形開顱,嚴重者甚至去大骨瓣減壓。優(yōu)點是直視下可以徹底止血、清除血腫;缺點是需要全身麻醉,創(chuàng)傷大,心肺負擔重,腦組織損傷后水腫嚴重,具有一定的危險性。有學者認為內科治療與開顱手術的死亡率無顯著性差異,我院統(tǒng)計此類病人死亡率分別為37%、22.5%,手術后的死亡率是明顯減少;(2)病情較輕,出血量不太大的皮層下或殼核出血采用鉆孔小骨窗法,優(yōu)點是對正常腦組織損傷小,手術時間短;缺點是術野小,深部止血比較困難。本組中此類手術后并發(fā)癥死亡僅3例,如此理想的效果除了此手術方法因素外,病例的選擇起了關鍵作用;(3)對于出血量大,昏迷程度深,年齡＞80歲,伴有心肺功能障礙、有糖尿病等病史的病人主張鉆孔穿刺抽吸術,優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷少,對減輕顱內壓有幫助。但由于不能一次抽凈血腫,對減輕腦組織的壓迫只能是暫時的,有再出血的風險。

對比三種高血壓腦出血手術治療,我們認為年齡不應該是重要因素,手術時機、手術方式的選擇與并發(fā)癥的預防才是至關重要。腦出血發(fā)病超過6 h,血腫的急性壓迫、繼發(fā)腦水腫、酸中毒等病理變化使腦組織損傷不可逆轉,對出現(xiàn)昏迷逐漸加重的病人,應堅決超早期手術;而對于血腫量較大,意識狀態(tài)仍清醒的病人就不必超早期手術,可以保守治療或出血12 h后選擇鉆孔抽吸血腫。老年病人術后并發(fā)癥多見再出血、肺部感染、上消化道出血、泌尿系感染、腦心綜合癥、癲發(fā)作、腦積水、水電解質和酸堿平衡等,也是造成病人死亡的主要原因。本組病人術后都采用腰大池引流,引出蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液,減輕腦水腫,預防腦積水,本組未出現(xiàn)腦積水。同時,術后嚴格控制血壓是病人能否病愈的關鍵。王宏濤研究認為,嚴格穩(wěn)定控制血壓是預防術后再出血的關鍵[3]。抗生素、黏膜保護劑的合理應用,血糖、血壓、腎功能、心電血氧持續(xù)監(jiān)控是病人向好的方向轉歸的保障;而良好的術后護理,如定期翻身拍背、口腔護理、會陰護理等是影響預后的重要因素。

[1]馬景鑒.自發(fā)性小腦出血手術適應證的探討[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1989,15:133

[2]尼占洪.超早期外科治療高血壓性腦出血[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(9):84-85.

[3]王宏濤.高血壓腦出血微創(chuàng)術后再出血16例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(9):92-93.