伏隔核毀損治療難治性精神分裂癥的臨床分析△

匡衛平 黃紅星 郭田生 蔡 溢 李 波 朱 勇 周 彬 陳小峰

湖南省腦科醫院神經外科 長沙 410007

我院開展腦立體定向手術治療難治性精神分裂癥有20多年,主要是采取射頻毀損雙側扣帶回、杏仁核、內囊前肢,尾狀核下束、內側隔區。2005-05～2008-05,我院對126例難治性精神分裂患者實行了腦立體定向手術,主要射頻毀損雙側伏隔核,收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男95例,女31例;年齡18～52歲,平均26.6歲;平均住院 5.3次;平均病程6.9 a。全組病人有嚴重傷人毀物,幻覺妄想明顯,拒藥,無法管制,經精神科專家診斷為精神分裂癥。腦電圖或腦地形圖、心電圖,胸片、心電圖等檢查無異常,頭部CT檢查16例輕度腦萎縮,4例腦室擴大。所有病例符合全國精神外科協作組關于現代精神外科手術治療的要求。術前術后應用臨床整體印象量表、簡明精神病評定量表、陰性和陽性綜合量表以及智能、記憶、神經心理測定對治療效果進行評估。

1.2方法手術前后進行針對性的心理治療,關心體貼病人,贏得病人合作。用螺旋CT或M RI用2 mm薄層掃描。按伏隔核X:12 mm,Y:23 mm,Z:-4 mm;扣帶回X:5～6 mm,側位片額角尖向后10～20 mm,側腦室上 1～5 mm;杏仁核X:19～21 mm,Y:8 mm,Z:-14.5 mm,計算出靶點中心位置。手術采用局麻或加靜脈麻醉。于眉心上10 cm,中線旁2.5 cm處行顱骨鉆孔,十字切開硬腦膜,安裝Leksell定向儀。用美國FHC微電極電生理、用德國Neuro-N50射頻儀測聲阻抗、電刺激以及45度可逆性毀損、并依據心率和呼吸變化驗證靶點與調整靶點。射頻儀對雙側伏隔核各采取75℃、60 s的毀損,造成6 mm×6 mm×8 mm大小的毀損灶,并根據病人癥狀的不同,加用雙側杏仁核、扣帶回或內囊前肢靶點毀損治療。術后給予抗精神病藥物鞏固治療,繼續進行針對性心理和康復治療。

2 結果

按1988年全國精神外科協作組關于精神外科手術治療效果的評定方法和標準,近期療效為:痊愈19例(15.08%),顯著進步59例(46.83%),好轉 36例(28.57%),無效 12例(9.52%)。3例無效者6個月后行第二次手術,療效為顯著進步。術后每日用藥量折合氯丙嗪,平均為122.6mg,有5人未用任何藥物,病情穩定。手術后1周內61例嗜睡,44例出汗多,25例小便失禁,3例輕偏癱,出院時無癱瘓和死亡病例,1例術后22 d發現左額顳慢性硬膜下血腫。

3 討論

本組126例精神分裂癥患者,行129次手術,有效率為90.48%,尤其對沖動行為的控制及情感調節有顯著效果,有的手術后立即見效,而且對大部分幻覺有效。在圍手術期結合有針對性的心理治療對思維障礙,妄想也有較好的改善。手術治療精神分裂癥效果肯定,應配合藥物,心理,康復等多方面的治療[2-5]。我院手術療效較國內統計的66%～82%[1]療效高,原因有5個方面:選擇精神病例,以有沖動行為及情感障礙者為佳[4-7];圍手術期進行有針對性的心理治療,促進患者對疾病的認識,說明服藥治療的必要性;術中依據電生理、聲阻抗,以及可逆毀損出現的心率呼吸變化對靶點精確定位;術后選用適當的抗精神病藥物治療,憂郁者用舒必利治療,其余一般用氯氮平治療;根據癥狀學原理以及神經遞質平衡理論選擇聯合靶點多靶點毀損治療,一般16～20次毀損。但是療效痊愈者甚少,僅7.44%,術后需要小劑量藥物鞏固和康復。

手術治療難治性精神分裂癥的理論依據是當前國際流行的:精神疾病的發病與多巴胺(DA)/5-羥色胺(5-HT)神經遞質的平衡有關。結合既往治療的敏感藥物、核心癥狀與神經遞質和受體的關系、受體在腦中的分布情況來選擇相關治療靶點(伏隔核為主、聯合用杏仁核復合體、內囊前肢,尾狀核下束、內側隔區、或扣帶回等,進行不同靶點組合)。如以幻覺、妄想、沖動、攻擊行為為主的精神分裂癥,其發病的機制可能是多巴胺功能亢進所致[3]。在中腦邊緣多巴胺系統中,伏隔核作為該通路的功能中心,是精神病治療的重要靶點。抗精神藥物減弱多巴胺的傳遞效應,其效價與D2受體阻滯效應呈線性相關,D2受體是抗精神藥物的主要作用部位。突觸前多巴胺神經元還有一種抑制性自身受體,這種受體既控制著電發放的頻率,又控制著多巴胺的過量釋放,這是抗精神藥物作用的第二個部位。伏隔核及多巴胺系統的其他投射區均接受來自杏仁核和海馬的傳出纖維,再發出投射至額葉、下丘腦和隔區,這些區域正是與上述受體有關的精神分裂癥相關腦區。伏隔核作為運動、情緒和情感之間的紐帶,是處理與情感有關信息的過濾器或閘門,也是處理來自額葉皮質、下丘腦和海馬一些記憶信息投射的過濾器或閘門,從而把信息轉化為運動。認知障礙是精神分裂癥的核心癥狀,伏隔核與皮層的認知過程和精神分裂癥的病理生理有關。伏隔核與腦內其它結構的復雜纖維聯系決定了其功能的多樣性。現在研究表明伏隔核具有行為調控、鎮痛作用、參與精神分裂癥的產生、藥物成癮、學習記憶和心血管活動的調節及運動活動的調節功能[2-3,6]。大鼠伏隔核毀損后的記憶與正常組比較無顯著差異,提示伏隔核毀損對已獲得的記憶影響不大。

精神分裂癥的立體定向手術時間長,患者配合性差,而全麻手術不利于術中觀察病人反應,也不利于精確調整靶點,術前加強溝通,盡可能讓患者知情同意,使其配合在局麻下進行手術,對于調整靶點,及時發現不良反應,提高療效都有作用,因此,術前加強醫患溝通,贏得病人信任與配合相當重要。我們發現多數病人杏仁核靶點向內下方調整時,患者電生理無明顯變化、但聲阻抗降低、可逆毀損所出現的心率呼吸改變比較典型,術后療效也較顯著,與王曉峰等的結論相同[7]。對有嚴重沖動行為者,術中最好先毀損杏仁核,因為杏仁核靶點少,治療時間短,且治療后患者將出現心情平靜、治療變得合作、而且大部分病人開始進入睡眠狀態,便于后面的治療。手術靶點的選擇不是越多越好,應該以伏隔核為主,依據精神病的癥狀群及其嚴重性適當加用相關靶點,越少越好,可以降低術后不良反應。

術后患者對藥物的敏感性提高。以前大劑量及聯合用藥無效者,術后平均用量換算成氯丙嗪為122.6 mg,為術前的1/4～1/3即有明顯效果,且不易出現藥物不良反應。因此用藥應小劑量開始緩慢加量。

通過精選的病例若手術治療無效,1個月后可再次手術治療,仍然有效,因此不要輕易放棄。手術治療有效者,以后復發,第二次手術時見顱骨鉆孔處頭皮下組織與硬腦膜粘連較嚴重較且血管豐富。我們認為復發者可再次手術治療,本組3例術后1年復發,再次手術治愈,應注意徹底止血。

術后部分病人出現嗜睡,多汗,小便失禁,一般3～7 d可以恢復,本組有3例出現輕偏癱,CT發現毀損灶旁腦組織水腫明顯,15 d后恢復正常,無死亡病例,伏隔核毀損手術治療精神分裂癥是安全有效的。

[1]蔣大介,楊國原編.實用神經外科學[M].上海:上海科技出版社,1990:578-584.

[2]張秀娟,徐滿英﹒伏隔核功能的研究進展[J].哈爾濱醫科大學學報,2002,8(36):334.

[3]尹乾坤,王曉峰,李拴德﹒伏核毀損對精神分裂癥大鼠行為和紋狀體多巴胺含量的影響[J].中國臨床康復,2003,7(15):2 146.

[4]常義﹒精神病的外科治療[J].功能性和立體定向神經外科雜志,1990,392:32.

[5]匡衛平,黃紅星等﹒難治性精神分裂癥腦立體定向手術治療的臨床分析[J]﹒中國醫藥月刊,2004,4(3):325-326.

[6]bllman MS.Symptomatic and functional outcome of streotactic ventralis lateralia thalamotomy for intention tremor[J].Neurosurg,1992,77(2):223.

[7]王曉峰,姜克明,李拴德,等﹒立體定向不同靶點組合治療難治性精神病[J]﹒功能性和立體定向神經外科雜志,2003,4(16):199-202.