一氧化碳中毒遲發性腦病臨床和M RI研究

武 濤 楊小軍 黨根喜 胡亞卓

西安高新醫院 1)神經內科 2)影像中心 西安 710075

一氧化碳中毒遲發性腦病(delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning,DEACMP),是指部分急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning,ACOP)患者經搶救治療意識恢復后,經過2～60 d的“假愈期”后,又出現多種神經精神癥狀。ACOP后10%～30%的病人發生DEACM P[1]。DEACM P一旦發生,療程長,治療效果差,目前尚無可靠的臨床指標預測其發生?？偨Y我院2005-03～2010-03收治的35例DEACMP患者,對其臨床表現和MRI特點進行分析。以期提高對本病的認識,早期診斷,及時治療。

1 對象和方法

1.1一般資料本組35例均符合《職業性急性CO中毒診斷標準及處理原則》(GB8781-88)。其中男 17例,女18例,年齡29～76歲,平均(58.14±12.33)歲?！?0歲 3例,＞41～50歲8例,＞51～60歲8例,＞61～70歲11例,＞70歲5例。住院10～153 d,平均(41.60±28.25)d。32例有昏迷史。假愈期2～43 d,平均(14.57±10.44)d;≤7d 11例,＞8～14 d 9例,＞15～21 d 7例,＞22～28 d 4例,＞29 d 4例。均為生活中毒。

1.2臨床表現認知功能障礙(包括記憶障礙)35例,大小便失禁28例,四肢肌張力增高24例,腱反射活躍或亢進19例,強握摸索表現17例,緘默狀態16例,步態異常14例,行為異常14例,巴賓斯基征陽性9例,震顫12例,精神異常8例,周圍神經損害2例。

1.3掃描方法采用Phillip Achieva 1.5 T雙梯磁共振成像系統。檢查序列包括:SE T1WI橫軸位及矢狀位,TSE T2WI橫軸位,T2W-FLAIR序列橫軸位,DWI采用單次激發平面回波成像技術,層厚6 mm,間距0.6 mm。增強劑為Gd-DTPA。

2 結果

2.1 M RI檢查35例共50次顱腦 MRI檢查,19例假愈期檢查,2例未見異常(1例假愈期間隔21d復查發現雙側額頂葉皮質下白質、半卵園中心、基底節異常信號;另1例未復查);16例遲發性腦病發生后首次檢查,均有異常。5例假愈期和遲發性腦病發生后均檢查。MRI主要改變:(1)雙側基底節(主要為雙側蒼白球)損害7例;(2)雙側額頂葉皮質下白質或腦室周圍白質損害7例,伴胼胝體、雙側丘腦病變各1例;(3)基底節與皮質下白質損害同時存在20例,3例伴胼胝體病變,2例伴雙側丘腦病變;(4)雙側或單側海馬損害3例(同時伴上述損害各1例)。病變為點狀、斑片狀或融合病灶在T1WI低信號,T2WI、T2W-FLAIR、DWI高信號,部分蒼白球病變在T2W-FLAIR呈高、低混雜信號。1例假愈期表現雙側基底節損害,DEACMP后復查示雙側基底節及皮質下白質損害同時存在。增強掃描1例:雙側基底節病灶無增強效應。

2.2臨床表現、治療及預后88.57%(31/35)患者在ACOP意識恢復后4周內發病,65.71%(23/35)以認知功能障礙(包括記憶障礙)為首發癥狀。DEACMP臨床表現以認知功能損害、大小便失禁、錐體外系及錐體系功能損害為主。全部病例均給予高壓氧、改善循環藥物、腦細胞營養藥、B族維生素等治療。部分病例給予腎上腺皮質激素及單唾液酸四己糖神經節苷脂治療。治療結果:本組35例,治愈7例(20%),好轉17例(48.57%),無效11例(31.43%),總有效率68.57%。

2.3 DECAM P的MRI所見和臨床表現及預后全部病例均有認知功能障礙(包括記憶障礙)。(1)單純雙側基底節損害7例,臨床表現以運動功能障礙為主,其中肌張力增高6例,腱反射活躍或亢進4例,步態異常者3例,震顫者3例,大小便失禁4例。治愈2例,好轉5例。(2)基底節與皮質下白質損害同時存在20例,主要表現為認知功能障礙、大小便失禁、四肢肌張力增高,認知功能障礙20例,大小便失禁18例,四肢肌張力增高 15例,腱反射活躍或亢進 15例,步態異常10例,緘默狀態12例,強握摸索14例,震顫8例,雙側巴賓斯基征陽性6例。治愈5例,好轉7例,無效 8例。(3)單純雙側額頂葉皮質下白質或腦室周圍白質損害7例;以認知功能障礙、大小便失禁、行為異常多見,認知功能障礙7例,大小便失禁7例,行為異常5例,精神異常、緘默狀態各2例。好轉 5例,無效2例。(4)假愈期 MRI正常 2例,1例表現為認知功能障礙,治療10d無效出院;1例復查示雙側基底節及皮質下白質均有病變,臨床表現為認知功能障礙、大小便失禁,四肢肌張力增高、步態異常、腱反射活躍,治愈。

3 討論

DEACMP的確切發病機制目前尚不明確,目前主要認為和如下機制有關[2]:(1)血管因素學說:大腦白質和皮質相比,血供較少,基底節區側枝循環少,一氧化碳中毒后缺氧、血管內皮細胞腫脹、變性、壞死,腦血管微循環障礙,引起腦白質彌散性損害,神經纖維發生脫髓鞘改變,和顱腦MRI檢查所見主要表現為大腦白質、基底節區異常信號改變結果一致。(2)自身免疫學說:大腦半球白質內的神經纖維大多數是髓鞘纖維,髓鞘的堿性蛋白作為抗原使T淋巴細胞致敏,致敏T淋巴細胞攻擊破壞神經纖維的髓鞘。(3)自由基學說:在ACOP時機體缺氧及能量代謝障礙,部分毛細血管閉塞,微循環障礙,而隨著微循環的改善、組織供氧恢復后產生大量自由基,自由基誘發的脂質過氧化反應,損壞了神經纖維的髓鞘。(4)神經細胞凋亡學說,ACOP后經過一定時間的假愈期才出現,推測神經組織細胞凋亡可能與DEACMP有關。一氧化碳中毒通過增加突觸前膜的興奮性氨基酸的釋放,以及氧化自由基的作用,促使凋亡基因Bax表達增加導致細胞凋亡[3]。上述任何一種學說都不能完全解釋DEACMP的發生,普遍認為是多因素綜合作用的結果。

顱腦M RI典型表現為[4]:(1)雙側腦室周圍白質和半卵園中心雙側對稱的點狀、斑片狀或融合性病灶,T2WI高信號影,T1WI呈低信號;(2)雙側丘腦、殼核彌漫性低信號;(3)基底節的缺血或壞死。本組M RI以皮質下白質/腦室周圍白質和雙側基底節病變為主,病變可累及胼胝體及雙側丘腦、海馬,增強掃描病灶無增強效應。M RI表現和臨床以認知功能障礙為主的神經精神癥狀、錐體外系、錐體系功能障礙等臨床表現一致。后期MRI表現為腦室系統擴大,腦皮質萎縮。DEACMP的病理改變主要為大腦白質的廣泛脫髓鞘,蒼白球出現對稱性軟化灶,海馬區神經細胞的不可逆壞死,部分病例存在大腦皮質灶性或板層狀變性壞死[5-6]。MRI表現和其病理改變相符合。

通常認為DEACM P的病變部位極少發生于大腦皮質和小腦[7]。本組1例MRI除皮質下白質、雙側海馬、右側基底節病變外,DWI示左側額、頂、顳葉、枕葉多發點片狀高信號影,M RA見雙側大腦中動脈、左椎動脈明顯狹窄。經數字減影血管造影(DSA)證實顱內多支血管動脈粥樣硬化改變,左側大腦中動脈M1段狹窄約90%。本例皮質損害,可能是ACOP后血管內皮細胞損傷,在原有腦動脈硬化的基礎上腦循環障礙、血栓形成、微小栓子脫落,造成供血區多發片狀缺血灶。

本組資料顯示,早期顱腦MRI檢查可以正常,而隨著臨床癥狀加重,出現雙側蒼白球、腦室周圍白質病變,或原有病變在T1WI低信號病變明顯,而 T2WI、T2W-FLAIR、DWI信號增高、病變范圍擴大。腦白質脫髓鞘病變進展而臨床癥狀加重,M RI所見和病情加重有平行關系。而腦白質脫髓鞘病變的進展,也表明除血管因素外,尚有其他因素參與DEACM P的發病機制,導致白質神經纖維的遲發性損害。4例臨床治愈患者復查M RI,T2WI仍為高信號,皮質下白質和腦室周圍白質病灶范圍縮小。表明腦白質脫髓鞘呈可逆性。臨床癥狀明顯好轉,但MRI顯示腦損害仍較嚴重,影像學改變和臨床癥狀改善不平行。有作者認為依據結構影像學檢查來預測DEACM P患者的預后并不可靠[8]。

DEACMP多發生于40歲以上昏迷伴MRI異常者,多在意識好轉后4周內發生,因此有上述因素者需高度警惕發生DEACM P。其診斷主要依據病史、臨床表現。本組6例昏迷伴有伴腦梗死患者,其中2例忽略一氧化碳接觸史及MRI雙側基底節病變特點,早期外院誤診為腦梗死而未高壓氧治療,假愈期后出現認知功能障礙、大小便失禁后,追問病史才得以確診。因此,對于昏迷伴有局灶神經定位體征、MRI新發腦梗死灶外尚伴有雙側基底節和(或)皮質下白質病灶者,應注意詢問一氧化碳接觸史,早期M RI檢查尤其是DWI,對診斷和鑒別診斷有重要價值。

本組資料顯示單純雙側基底節病變者預后較好,而雙側基底節和皮質下白質或腦室周圍白質均有病變者預后相對較差,和文獻報告相符[9]。MRI假愈期陽性率 89.47%(17/19),遲發性腦病發生后達100%,對DEACM P的診斷與鑒別診斷、病情評估有重要價值。

[1]崔書杰,趙金垣.急性 CO中毒遲發性腦病的治療研究進展[J].職業衛生與應急救援,2002,20:35-38.

[2]曾員英,胡慧軍,潘曉雯.急性一氧化碳中毒遲發性腦病免疫機制的研究進展[J].北京醫學,2008,30(1):43-45.

[3]劉福佳,高春錦,夏成青,等.急性一氧化碳中毒小鼠腦海馬細胞凋亡及bcl-2、Bax和caspase-3蛋白表達[J].中華航海醫學與高氣壓醫學雜志,2005,12(2):66-68.

[4]Chang KH,Han MH,Kim HS,et al.Delay ed encephalopathy after acute carbon monoxide intoxication:M R imaging features and distribution of cerebral white matter lesions[J].Radiology,1992,184:117-122.

[5]Choi IS.Parkinsonism after carbon monoxide poisoning[J].Eur Neurol,2002,48:30-33.

[6]Hande PK,Tai DY.Carbon monoxide poisoning:a five year review at Tan Tock Seng Hospital,Singapore[J].Ann Acad Med(Singapore),2005,34:611-614.

[7]俱西馳,王偉,武成斌.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病的臨床與頭顱磁共振改變[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(4):7-8.

[8]余海,潘曉雯,孟娟,等.一氧化碳中毒遲發性腦病的臨床研究[J].中華勞動衛生職業病雜志,2002,20(2):26-28.

[9]陳志強,楊文君,蔡磊.急性一氧化碳中毒后遲發性腦病的臨床表現和 CT及 MRI研究[J].中華勞動衛生職業病雜志,2005,23(6):438-441.