1例妊娠高血壓合并溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征的麻醉處理

韓 柳，張金華

（中日友好醫院 麻醉科，北京 100029）

患者女性，39歲，體重 70kg，身高 161cm。主因宮內孕32+周，腹痛2d伴陰道流血7h，急診入院。體檢：體溫36.7℃，脈搏 97次/min，呼吸 22次/min。血壓 150/100 mmHg，神志尚清，皮膚蒼白，四肢冷，心、肺、肝、脾檢查未及明顯異常，腹部膨隆，呈板狀腹，壓痛明顯。雙下肢水腫（+）。胎心音消失。B超：胎死宮內，胎盤內見片狀低回音區。腹部B超示：肝脾雙腎未見異常。診斷：①孕32+周，G2P1，未產；②宮內死胎；③HELLP綜合征（hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrome）； ④胎盤早剝等查。

實驗室檢查：血常規：白細胞15.89×109／L，紅細胞3.26×1012／L、血紅蛋白 109g/L、血小板 56×109/L；血生化：ALT 1174IU／L、AST 488IU/L、 總 膽 紅 素 71.7μmol／L，Cr 198μmol／L、 血糖 7.9mmol/L。 凝血檢 查 ：PT 15.1s、PTA 80%，Fib 2.83g/L、INR 1.16、D-dimer＞3.2mg/L、APTT 40.4s。

麻醉誘導：瑞芬太尼0.2μg/kg/min持續泵注4min后靜推異丙酚80mg，經口置入一次性使用無菌喉罩（雙腔食管引流型，LMA-Ⅱ-4.0，廣州耀遠實業有限公司生產）。同時術者在腹部切口處行局麻后行剖宮產，術中麻醉維持持續泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/kg/min。并行麻醉深度監測，維持腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）值在 40～60，誘導過程循環系統體征平穩，血壓維持在110～150/83～100mmHg。

術中情況：手術開始后見傷口滲血明顯，給予靜脈滴入血凝酶2支，取出一死嬰。術中血壓維持在80～169/45～118mmHg、脈搏 66～91次/min。整個手術歷時 1h 20min。手術結束時患者血壓115/58mmHg。術中、術后應用呋塞米20mg，地塞米松10mg。術中出血300ml。術中輸注晶體600ml，膠體 1000ml，紅細胞 200ml。 尿量無。

術 中 血 氣 分 析 ：pH7.27，PaCO234mmHg，PaO2544mmHg， 實 際 碳 酸 氫 根 15.1mmol/L，BE-10.5， 血 糖8.0mmol/L。予以碳酸氫鈉100ml靜滴后復查血氣 pH 7.39，PaCO239mmHg，PaO2108mmHg， 實 際 碳 酸 氫 根23.1mmol/L，BE-1.2，血糖 9.0mmol/L。

術畢患者清醒，拔除喉罩后送ICU。患者體溫35.3℃，血壓 155/112mmHg，心率 97次/min，呼吸 21次/min，SpO2100%。予以烏拉地爾（壓寧定）6～10mg/h，糖皮質激素及速尿治療，血壓維持在 138～199/88～119mm Hg，尿量 1000～1300ml/d。入住ICU 4d后轉回普通病房，7d后正常出院。

討論

（1）發病機制及臨床表現

HELLP綜合征是由于妊高征全身小血管嚴重痙攣和脂質代謝異常，而導致血小板數量下降和肝酶升高[1]。主要并發癥為彌散性血管內凝血、肺水腫、肝被膜下血腫、胎盤早剝和多臟器功能衰竭，并可導致胎兒發育遲緩，宮內嚴重窘迫[2]。

（2）麻醉處理

①麻醉方式選擇：由于患者均有凝血機制異常和血小板數量下降的臨床表現，多禁用或慎用椎管內麻醉。以往常采用氣管插管全麻或局部浸潤麻醉來完成手術。但局部浸潤麻醉由于其鎮痛、鎮靜不全，患者難以很好配合，影響手術操作，對孕婦身心造成很大影響，逐漸被手術醫師所淘汰。氣管插管應激反應較重，對孕婦及胎兒不利，麻醉應降低心血管的應激反應，維持血液動力學平穩。喉罩刺激小，副損傷小，可在無肌松條件下置入，可有效防止氣管插管時咳嗽、嗆咳所致的急性血流動力學改變，對麻醉藥物用量需求較少。本例中就是選用雙腔食管引流型喉罩行全麻，誘導時生命體征平穩，效果良好。

②麻醉藥物選擇：HELLP綜合征引起的多臟器功能衰竭，尤其是肝腎功能衰竭要求麻醉藥物宜選用短效的、對肝腎功能無損害、無明顯蓄積效應、對新生兒影響小的靜脈麻醉藥。瑞芬太尼作為一種新型u阿片受體激動劑，是目前理想的全麻鎮痛藥，其鎮痛作用強，快速分布半衰期為 0.5～1.5min，消除半衰期為 3～10min，長時間輸注后半衰期為 3～6min，血腦平衡時間為 1.2～1.4min，能快速起效達到峰效應。主要經血液和組織中非特異酯酶水解代謝，即使長時間持續輸注后也不會產生蓄積，因此適用于肝腎功能嚴重受損的HELLP綜合征患者[3]。Kan等[4]研究發現瑞芬太尼很少在血管外積聚，也很容易通過胎盤屏障，但可在胎兒體內快速代謝或再分布，胎兒具備了代謝瑞芬太尼的能力，新生兒Apgar評分均在正常范圍內，預后良好。白耀武等[5]通過比較瑞芬太尼、氯胺酮全麻和局部浸潤3種麻醉方法發現瑞芬太尼全麻剖宮產不會對新生兒的自主呼吸產生影響，麻醉誘導和麻醉維持過程中孕婦的血流動力學更平穩，蘇醒時間更短。

通常情況下靜脈注射異丙酚2.0～2.5mg/kg，用于剖宮產全麻誘導，對新生兒無明顯抑制作用，而且可有效地減輕產婦的應激反應[6]，但HELLP綜合征患者由于肝腎功能已經嚴重受損，異丙酚經肝腎的代謝均受影響，故根據這類患者病情特點，應在BIS監測下相應減少異丙酚的用量。本例患者麻醉過程中異丙酚的誘導用量為1.0mg/kg，并達到非常滿意的鎮靜效果，BIS＜50并一直持續到手術結束。在全麻肌松藥的選擇方面，可選用不受肝、腎功能影響的阿曲庫銨。

③注意事項：患者持續性血壓高，可使腦血管痙攣、缺氧，引起腦血管自身調節功能喪失，同時破壞了毛細血管的完整性，導致液體外滲，出現血管源性腦水腫，所以麻醉中應降低顱內壓，使用激素、利尿劑及甘露醇，同時降低全身水腫，預防心衰；術中應注意止血和保護腎功能，保證尿量≥0.5ml/kg/h，必要時可用速尿。術后仍需加強監測直至病情穩定。

綜上所述，重度妊高征并發HELLP綜合征在臨床上發病急劇、來勢兇猛，且伴有多臟器衰竭，在麻醉方式和藥物選擇方面要力求損傷小，對肝腎功能影響小且不依賴肝腎功能代謝的藥物，采用雙腔食管引流型喉罩支持呼吸，刺激小，副損傷小，同時應用小劑量的瑞芬太尼鎮痛和異丙酚鎮靜，是一種安全有效的全憑靜脈麻醉方式。本例麻醉中采用瑞芬太尼和異丙酚麻醉誘導并維持，在不用肌松藥的情況下采用雙管喉罩行機械通氣，術中生命體征穩定，病人恢復良好。說明瑞芬太尼作為一種新型的超短效阿片類藥物用于HELLP綜合征患者剖宮產全麻，是一種非常有前途的麻醉方式，但尚有待進一步大樣本量研究探討驗證。

[1]葉芳芳.HELLP綜合征9例報告[J].現代婦產科進展，2005，14（1）:74.

[2]尚宇翔，王慧峰.妊娠高血壓綜合征并發溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征 16 例分析[J].衛生職業教育，2006，24（15）:139-140.

[3]于力，韓傳寶，劉華.瑞芬太尼在剖宮產全麻時對新生兒的影響[J].河北醫藥，2007，29:1372.

[4]Kan RE，Hughes SC，Rosen MA，et al.Intravenous remifentanil:placental transfer，maternal and neonatal effects[J].Anesthesiology，1998，88（6）:1467-1474.

[5]白耀武，錢金洪，楊俊紅.不同麻醉方式用于HELLP綜合征剖宮產的比較[J].河北醫藥，2009，31（12）:1445-1447.

[6]晏馥霞，李樹人.異丙酚在剖宮產全麻中的應用[J].國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，1997，18（5）:293-295.