70歲以上食管賁門癌患者圍手術期的心肺監護

王淑霞

（河北省邢臺市人民醫院 腫瘤外二科，河北 邢臺 054031）

對我院2003年1月至2007年12月收治的82例70歲以上食管賁門癌患者的術后恢復效果進行回顧性分析，重點就圍手術期的心肺監護進行討論，探討高齡食管賁門癌患者圍手術期的護理經驗。

1 資料與方法

1.1 對象

70歲以上食管賁門癌患者82例，其中男62例，女20例；年齡70~86歲，平均年齡72.6歲；食管癌35例，賁門癌47例。

1.2 術前評估及護理

1.2.1 心肺風險的評估：所有患者常規行心肺功能風險的評價。護士協助患者及時、全面、準確地取得各項檢查、監測的有意義的結果。嚴格按醫囑進行心肺部合并癥的系統治療，并持續評估心肺功能直至適合手術要求。肺部風險評估：FEV1＜70%但血氣正常，為中度肺部風險；FEV1＜50%或血氣分析為低氧血癥（PaO2＜60 mmHg） 或 CO2潴留（PaCO2＞45 mmHg），為重度肺部風險。心臟風險評估：既往有心臟缺血性疾病、可控制的心衰或心電圖異常、心功能Ⅱ級以上，為心臟中度風險；近日有心肌梗死病史或頑固性心衰、心功能Ⅱ級以下，為重度心臟風險。患者有重度的心肺風險因素，被認為是手術的禁忌證。如果患者有中度的心肺風險因素并且無其他疾病，則可考慮手術治療。

1.2.2 適合為高齡患者實施手術的條件：心臟功能必須基本正常，心功能最好在Ⅱ級以上，近期無心絞痛及心衰史；肺功能中度損害，FEV1＞70%、最大自主通氣量＞50%及PaO2＞60 mmHg、PaCO2＜45 mmHg，輕度活動無明顯氣喘；病變分期以局限的早中期為宜。

1.3 術后監護

術后護士應做好持續心電、血氧、血壓監測，保持環境安靜舒適，要保證充分供氧，做好呼吸道管理，持續鎮痛，控制輸液速度。

2 結果

2.1 心肺風險的評估結果

手術前合并癥：肺部合并癥60例，多為慢性支氣管炎、支氣管炎、肺氣腫及陳舊性肺結核，其中肺功能重度損害7例，中度損害34例，輕度損害19例，8例可確診為慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）；心臟病史32例（全部為賁門癌患者），心肌供血不足12例，陳舊性心肌梗死6例（均在3個月以上），心律失常10例，左右束支傳導阻滯4例；心肺均有合并癥患者20例。

2.2 治療效果

本組患者出現各種并發癥27例（32.9%），其中死亡5例（6.1%），死于呼吸衰竭3例，死于心肌梗死2例。其余患者均康復出院。

3 討論

老年人特別是伴有心臟和呼吸系統疾病的食管賁門癌患者，對手術耐受性差，使手術并發癥及死亡風險增加，許多70歲以上的食管賁門癌患者往往因年齡原因放棄手術治療。近年來，由于麻醉、手術和術后監護的發展，使高齡癌癥患者的手術安全性大大增加，并取得與年輕人相似的遠期生存效果［1，2］。國內外文獻報道癌癥手術死亡率為0~7.5%，并發癥發生率為5.4%~36.0%［3，4］。本組死亡率為6.1%，并發癥發生率為32.9%，與同期中青年患者相比差別不大。我們認為，高齡患者圍手術期護理應注重以下幾點。

3.1 術前護理

3.1.1 一般護理措施：術前護士認真作好患者及家屬的教育，指導練習有效咳嗽；進行刺激肺活量的訓練，如爬樓梯或快走等；要求吸煙者戒煙。有心臟病史者及心電圖異常者要注意心臟保護，減少不良刺激，合理飲食；嚴密監控液體出入量，控制輸液速度。指導患者嚴格按醫囑用藥。

3.1.2 對有心血管系統風險的患者：護士必須仔細全面地觀察病情，避免因護士觀察病情不仔細、不全面，給醫生提供的信息不確切，使醫生不能恰當地給患者做出適宜手術的診斷，從而造成不應有的危險。

3.1.3 對術前合并COPD的患者：COPD是高齡食管賁門癌患者圍手術期最重要的危險因素，引起術后并發癥的比例是正常人的20倍，因此此類患者在術前要充分估計及有序的治療，包括支氣管藥物及抗生素治療，盡可能將肺功能調整到最佳狀態［5］。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理措施：術后持續心電、血氧、血壓監測，護士嚴密觀察監測情況；保持環境安靜舒適，避免噪聲的干擾，避免強光刺激，減少陪護，減少對患者的干擾；要保證充分供氧，嚴密觀察氧療效果，防止低氧血癥；嚴密觀察水、電解質及酸堿失衡的表現，及時匯報醫生并遵醫囑抽取動脈血做血氣分析，準確按醫囑用藥。

3.2.2 COPD患者的護理：對于COPD患者，根據動脈血氣通氣參數決定是否拔除插管及呼吸機輔助通氣，護士嚴密監護，做好氣道濕化和管理，及時清理分泌物，按醫囑定期測定血氣分析，及時按醫囑用藥。

3.2.3 術后支氣管鏡灌洗及氣管切開的配合：術后護士嚴密觀察患者呼吸及缺氧情況，積極配合做好支氣管鏡灌洗及氣管切開。術后期間多次支氣管鏡灌洗及必要時行氣管切開，不僅可以治療肺部并發癥，而且也可預防肺部的風險，這些措施對于肺功能儲備差及咳嗽乏力的人更為重要［6］。本組病例中有63.5%的患者反復行支氣管鏡灌洗及吸痰，平均每人3~4次，9.8%的患者行氣管切開改善呼吸道的通暢，減少了死亡率。

3.2.4 術后鎮痛：準確并連續不斷地評估患者的疼痛情況，及時向醫生匯報，使患者得到有效的鎮痛；并持續評估鎮痛效果及對呼吸的影響。

3.2.5 控制液體的輸入：根據尿量、中心靜脈壓、電解質檢查情況，控制輸液速度在較低水平［7］。

總之，加強圍手術期心肺監護，為高齡患者的手術增加了安全性和可行性。

［1］Fang W，Igaki H，Tachimori Y，et al.Three field lymph node dissection for esophageal cancer in elderly patientsover 70 yearsof age［J］.Ann Tharac Surg，2001，72（6）：867-871.

［2］Kinugasa S，Tachibana M，Yoshimura H，et al.Esophageal resection in elderly esophageal carcinoma patients：improvement in postoperativecomplications［J］.Ann Thrac Surg，2001，71（3）：414-418.

［3］Jougon JB，Ballester M，Daffy J，et al.Esophagectomy for cancer in thepatientaged70yearsandolder［J］.Ann Thorac Surg，1997，63（5）：1423-1425.

［4］答作為.70歲以上老年人癌癥術后恢復研究［J］.上海醫學，1994，17（6）：340-342.

［5］Ergina L，Gold SL，Meakins JL.Perioperative care of the elderly patient［J］.World JSurg，1993，17（2）：192-198.

［6］Poon RT，Law SY，Chu K，et al.Esophagectomy for carcinoma of the esophagus in the elderly-results of current surgical management［J］.Ann Surg，1998，227（3）：357-364.

［7］霍志斌，檀振波，趙宏造，等.老年食管癌術后肺部并發癥的原因及防治［J］.河北醫學，1999，5（11）：15-17.