剖宮產術后自發性脊髓硬膜外出血1例報告

楊秀華，孟濤

（中國醫科大學 附屬第一醫院產科，沈陽 110001）

自發性脊髓硬膜外出血（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）臨床上少見，妊娠婦女同時合并SSEH更為罕見，及時診斷和積極治療對預后至關重要。我院收治剖宮產術后SSEH患者1例，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，25歲。2010年2月27日于孕40+2周入丹東市東興醫院產檢，B超示胎盤老化，入院待產。2010年3月1日行子宮下段剖宮產，于15：30剖娩一男活嬰，體質量4 300 g。手術及麻醉過程順利，麻醉穿刺節段為L2~L3。16：00安返病房，20：30醫生查房2次，按壓宮底后患者突然出現背部疼痛、雙下肢麻木，感覺及運動障礙由下肢向胸部逐漸減退，大小便失禁。患者既往健康，孕1產0，孕期產檢正常，否認妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病等病史，無家族史。患者于3月3日轉入我院神經外科病房進一步診治，以“剖宮產術后5 h漸發下半身癱瘓2 d”為主訴入院。

入院后查體：體溫36.8℃，心率96次/min，呼吸頻率18次/min，血壓110/80 mmHg，神清語明，問答準確，呼吸平穩，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反應靈敏，面部無癱，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力0級，T4水平以下淺感覺、運動消失，重壓稍有感覺，雙巴氏征陽性，心、肺、腹無異常，膝反射正常，雙Babinski陰性，宮底臍下3指，切口敷料清潔，陰道少許暗紅色血性分泌物。

2 結果

胸椎MRI平掃及增強結果為C7~T2椎管內脊髓右后側及T3~T8髓外異常信號，傾向血管畸形伴硬膜下血腫。脊髓動脈血管造影（64排）示T1~T2水平椎管內密度增高。入院診斷：剖宮產術后SSEH。麻醉科會診考慮患者高位截癱與椎管內阻滯無關，原因是相關內出血節段與穿刺節段不一，追問病史得知患者術后麻醉平面消失后運動感覺曾恢復。經科內討論，考慮高位截癱為脊髓受硬膜外血腫壓迫所致，應手術治療。于3月8日在全麻下行后正中入路脊髓硬膜外血腫清除術，術中取C7~T3后正中切口，骨膜下分離，去除C7~T3棘突椎板，清除硬膜外脂肪，見紅棕色陳舊出血約20 ml，清除血腫，見椎旁靜脈叢擴張，電凝止血。術后給予止血、脫水、抗炎等對癥治療，術后11 d出院。出院時T4水平以下感覺略恢復，運動功能未恢復，無法自主大小便，雙下肢肌力0級，雙下肢病理征未引出。

3 討論

SSEH臨床少見，它是指原因不明的硬脊膜外出血。目前世界范圍內共報道400余例，其中合并妊娠者11例［1］。其發病率男性多于女性，男女比例約為2∶1［2］。其病因可能為硬脊膜外血管畸形、血液病、抗凝治療后、高血壓等，但多數無明確病因。SSEH多見于胸段背側，這主要與胸段長及解剖結構特殊有關［3］，本病例發病節段為C7~T3，與文獻報道一致。該病多急性起病，進展迅速，首發癥狀為出血椎體節段的脊背部疼痛，并產生相應區域神經根放射痛，繼而迅速出現病變節段平面以下的運動、感覺障礙，最后出現尿潴留。據Cooper［4］報道，硬脊膜外靜脈叢位于疏松網狀脂肪內，這些血管沒有靜脈瓣，由于胸、腹壓增高，致血流向相反方向流動，使硬脊膜外靜脈壓增高，加上某種誘因，如活動、咳嗽、翻身、彎腰等，使靜脈壓急劇增加，若靜脈壁發育異?？蓪е蚂o脈壁破裂出血，形成血腫，故SSEH多為靜脈性出血，并在一些不被覺察的輕微誘因下發生。

妊娠合并SSEH更為罕見，國外報道有孕中晚期發病者［5，6］，也有自然產 2周后發病者［7］，未見剖宮產術后發病的報道。國外報道孕中期發病者［5］可先行血腫清除術，再保胎延長孕周至孕足月分娩；孕晚期發病者［6］，如胎兒成熟，可在剖宮產同時行血腫清除術，如積極手術處理，預后良好。已知抗凝治療是非孕期SSEH發生的高危因素［8］，國外另有1例孕期應用低分子肝素治療后發生SSEH的報道［9］，但由于病例數量少，對于孕期抗凝治療與SSEH發生是否有關尚無定論。妊娠期間出現的血流動力學改變、血管壁結構的變化以及胸腹壓升高均為誘發因素，可以引起血管破裂出血。本文患者在剖宮產術后按壓宮底時出現癥狀，可能是產后宮縮加上按壓宮底引起腹壓進一步增加，壓力傳導使椎管內異常血管破裂、出血增多，產生脊髓壓迫癥狀。但產后按壓宮底促進子宮收縮是產科醫生常用的查體方式，而產后合并SSEH十分罕見，考慮按壓宮底致腹壓增高可能是SSEH發生的誘因，而不是其主要原因。脊椎磁共振可以顯示脊柱和脊髓全段位有關出血部位、范圍以及脊髓受壓程度的圖像信息，還有助于了解出血時間，且具有快速、無創傷的特點，是有診斷價值的檢查方法。脊髓造影也可酌情選用，但可能出現假陰性結果，值得注意。本病唯一有效的治療手段是立即行椎管探查、減壓，血腫清除術，若不及時減壓，脊髓供血動脈受壓至血栓形成后，脊髓缺血軟化，則預后極差。神經功能恢復取決于術前神經損傷的程度以及發病至手術間隔的時間，多數學者認為48 h以內手術預后較理想。本文患者發病后7 d手術，脊髓受壓已過急性期，術后未能恢復完全。

因此，如果妊娠婦女在孕期或產褥期突然出現脊背部疼痛，并伴隨特定平面以下的運動、感覺障礙，應及時行脊椎磁共振檢查，如考慮為SSEH，應盡早手術清除血腫。為了提高療效，必須加強對本病的認識，早期確診和及時治療。

［1］Liu Z，Jiao Q，Xu J，et al.Spontaneous spinal epidural hematoma：analysisof 23 cases［J］.Surg Neurol，69（3）：253-260.

［2］錢列，賈連順.脊髓硬膜外血腫的診斷與治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（1）：65-66.

［3］Kato S，Seki H，Koshu K.Acute cervical spinal epidural hematoma withspontaneousresolution-casereport［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），1994，34（1）：23-26.

［4］Cooper DW.Spontaneousspinal epiduralhematoma.Casereport［J］.J Neurosurg，1967，26（3）：343-345.

［5］Consolo D，Vadala AA，Rollin P，et al.Spontaneous spinal epidural haematomaduringpregnancy［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2007，26（5）：455-458.

［6］Jea A，Moza K，Levi AD，et al.Spontaneousspinal epidural hematoma duringpregnancy：casereport and literaturereview［J］.Neurosurgery，2005，56（5）：E1156.

［7］BoseS，AliZ，Rath GP，etal.Spontaneousspinalepidural haematoma：a rarecauseof quadriplegiainthepost-partumperiod［J］.Br JAnaesth，2007，99（6）：855-857.

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