Auchincloss乳腺癌根治術中保留胸肌神經的體會

徐永俊

河南睢縣人民醫院 睢縣 476900

乳腺癌手術的范圍日趨縮小,手術更加精細,傳統的理念是在清掃腋窩淋巴脂肪組織時,強調保留胸背神經及胸長神經,但是忽略了對胸肌神經的保護,手術即便保留了胸大肌,胸小肌,仍可造成胸肌萎縮,影響患者勞動能力[1]。我科在36例Auchincloss乳腺癌根治術中,保留胸肌神經,取得滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組是我科2003-01～2009-12收治的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者36例,均為女性,年齡28～67歲。腫塊位于右外上象限16例,右內象限6例,左外象限10例,左內象限4例。按國際抗癌協會建議的TNM分期標準:Ⅰ期8例,Ⅱ期28例。12例術前行包塊切除常規病理切片檢查確診, 24例行術中快速冰凍切片檢查確診。其中浸潤性導管癌21例,乳頭狀癌6例,黏液腺癌4例,腺癌4例,單純癌1例。1.2 手術方法 本組均采用Auchincloss術式,即保留胸大肌、胸小肌的改良根治術。具體步驟如下。

1.2.1 麻醉及體位:全身麻醉,體位、切口及皮瓣游離與傳統乳腺癌根治術相同。

1.2.2 剝離乳房:將整個乳房連同胸大肌筋膜由內向外從胸大肌纖維的表面剝離,直至胸大肌外緣,用手指緊貼胸大肌深面行鈍性分離。顯露出胸大、小肌之間的脂肪淋巴組織。

1.2.3 顯露胸肌神經并加以保護:在第二肋軟骨上緣,沿水平方向將胸大肌肌束分開,向外達胸大肌腱部,向內達胸肋關節并延伸至第三肋軟骨的前方。向兩側牽開胸大肌,可明示由臂叢走向胸大肌鎖骨頭深面的胸上神經。用拉鉤將胸大肌向前拉起,由內向外清掃胸大小肌之間的脂肪淋巴組織,顯露出胸小肌及其內外緣。胸內神經位于胸小肌內緣,位置固定,容易辨認和尋找。用手指緊貼胸小肌深面進行鈍性游離,上至喙突,下至在胸壁上的止點,用拉鉤向前方提起胸小肌,手指在胸小肌后方的脂肪淋巴組織中便能觸及緊繃堅韌的胸外神經。確認并分別用細橡皮筋懸吊牽開這三支胸肌神經后,即開始清掃腋窩。

1.2.4 淋巴結清掃:按傳統乳腺癌根治術的要求,由內向外,由上至下,依次清掃中央組、外側組、前組及后組的脂肪淋巴組織,連同整個乳房,沿背闊肌前緣整塊切除。

1.2.5 創面引流:創面嚴密止血并用蒸餾水沖洗后,將分開的胸大肌縫合。在腋窩處和胸骨外緣各放置一根引流管,皮膚縫合完畢后,用吸引器經引流管吸去創面內的滲液及氣體,使皮膚緊貼在胸大肌及創面上,接負壓引流裝置,胸帶加壓包扎。

2 結果

本組36例全部得到隨訪,隨訪時間1～5年,均能從事與術前相同的家務勞動和農活。無明顯患側上肢功能降低的感覺。

3 討論

3.1 保留胸肌神經的意義 傳統乳腺癌根治術由于切除了胸肌,故術后患側上肢功能多會發生程度不等的障礙,從而影響患者勞動能力。Auchincloss手術切除患側全部乳腺組織及胸大肌筋膜,清掃同側腋窩各組淋巴結,對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者,既能達到根治術的治療效果,又能保持患側上肢的良好功能,還可減輕對胸部的損壞程度,故該術式已逐漸代替了傳統的乳癌根治術[2]。然而如果術中不注意解剖和保護胸肌神經,至使胸肌神經受到損傷,術后必然會引起胸肌萎縮,影響患側上肢的功能,故除了在術中常規顯露并保護胸長神經、胸背神經外還應注意解剖并保護好胸肌神經,以提高患者術后的生活、工作質量。

3.2 胸肌神經的顯露 支配胸肌的神經主要有3條,即胸上神經、胸內側神經和胸外側神經。胸上神經位于胸大肌深面,顯露該神經的關鍵是沿水平方向順肌纖維將胸大肌分開,在胸大肌鎖骨頭后方可直視該神經。胸內神經位于胸小肌的內緣,胸鎖筋膜深處的脂肪淋巴組織內。沿胸大肌纖維的分開處剪開胸鎖筋膜,稍加分離即可顯露該神經。胸外神經在胸小肌喙突止點處的深面。將胸小肌游離并向前方牽引后,用手指即可在胸小肌后方觸到堅韌如琴弦的該神經。

隨著健康檢查的普及開展和彩超的廣泛應用,直徑在2 cm以內的乳房包塊發現率日益提高,加之旋切針的應用,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的診斷率、就診率也日趨增加。因此,在目前約有70%的乳腺癌患者接受了改良根治術(Auchincloss或Patey手術)[1]。只要熟悉胸肌神經的解剖位置,通過精細的手術操作加以保護,保留胸肌神經,可以在保證傳統根治術療效的同時能夠明顯改善術后患者的生活、工作質量。因此,術中不僅重視對胸長神經和胸背神經的保護,還應該重視對胸肌神經的保護。

[1] 谷振聲,姜鴻剛.現代乳腺疾病診斷治療學[M].北京:人民軍醫出版社,1997:160-163.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008: 313.