顱內動脈瘤破裂早期血管內治療

杜貴勝 趙 誠 丁增芹

山東膠南市人民醫院神經外科 膠南 266400

顱內動脈瘤是一類嚴重威脅人類生命的腦血管病,動脈瘤破裂是蛛網膜下腔出血(SAH)最常見原因,第一次破裂出血病死率高達40%,第二次出血病死率可高達60%,因此,及時診斷和合理治療極為重要。本組動脈瘤破裂后經DSA明確診斷后,及早采用電解可脫式鉑金微彈簧圈(GDC)血管內栓塞治療,取得滿意療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組顱內動脈瘤,男19例,女10例,平均54歲。首次發生SAH 14例。按Hunt-Hess分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級10例,Ⅲ級2例,Ⅳ級1例。頭部CT平掃示:左右側裂池積血分別為4例和14例,大腦縱裂積血2例,右側裂池并側腦室積血8例,基底池積血1例。所有患者入院后均行全腦血管DSA診斷,其中前交通動脈瘤16例,后交通動脈瘤6例,大腦中動脈瘤6例,基底動脈分叉處1例。小型動脈瘤(＜2～6 mm)12例,中型動脈瘤(6～12mm)15例,大型動脈瘤(15～25 mm)2例。

1.2 治療方法 一旦確診SAH后,立即行DSA檢查,了解出血原因和動脈瘤的位置、大小、體/頸比,以及與載瘤動脈關系及前后交通動脈循環情況。破裂后動脈瘤GDC栓塞治療時間:發病后48 h內8例,48～72 h 21例。術中均采用全身麻醉,控制性低血壓,全身肝素化。經股動脈以Seldinger's法穿刺,置5 F導管鞘和導引導管先行載瘤動脈造影影,將微導管頭端蒸汽塑形,借助導絲經導引導管進入動脈瘤腔的中部(瘤腔中1/3區域),應避免微導管頭端與動脈壁接觸,以免頂破動脈瘤致大出血。按動脈瘤大小、形狀、體/頸比選擇適當規格的GDC填塞。

2 結果

采用GDC栓塞患者中填塞程度達95%以上22例,90%～95%7例。半年后19例行DSA復查,其中19例示載瘤動脈通暢,動脈瘤未顯影,2例示動脈瘤頸部顯影。

3 討論

3.1 顱內動脈瘤的形態結構特點 依據其病因分為:(1)發育不良/退行性動脈瘤;為真性動脈瘤,占90%以上,瘤壁各層均薄弱,尤為肌層,多數僅含有內膜和外膜,內彈力膜肌層減少或缺陷。(2)外傷性動脈瘤:僅占1%～3%,為假性動脈瘤。(3)互流相關性動脈瘤:是由互流動力學改變誘發退行性血管壁損傷所致。(4)感染性動脈瘤:占2%～3%,是化膿性菌栓停留于動脈內膜,導致動脈壁的感染性破壞。依據結構形態分為:(1)囊狀動脈瘤:是位于動脈側壁或動脈分叉處的局部血管壁膨出,與所在動脈有-頸相連。(2)梭形動脈瘤:動脈壁損害使動脈過度扭曲,伸縮和擴張,可累及相當一段動脈,伴發多處的梭形擴張,甚至囊狀擴大。(3)夾層動脈瘤:血流通過動脈壁裂隙聚集在內膜下內彈力層或外膜下。依據動脈瘤大小分類:小型動脈瘤(≤5 mm);中型動脈瘤(6～10 mm),大型動脈瘤(11～25 mm),巨大型(＞25mm)。

3.2 動脈瘤發生發展與破裂機制 動脈瘤大多數是由血流動力學改善誘發的退行性血管壁損傷所引起,血管行程及其血流改變對動脈瘤的形成和發展起決定作用。當動脈壁受血流動力沖擊大,動脈內膜產生持續性壓力損害,使動脈瘤控不斷擴張,最后導致瘤壁破裂出血[1]。

3.3 顱內積血位置與動脈瘤部位的關系 CT對顱內動脈瘤破裂所致的SHA檢出率達80%以上。早期從出血的聚積部位可以間接推斷出動脈瘤可能發生的部位,如前交通動脈瘤破裂:鞍上池、大腦縱裂,側腦室前部,雙側裂池積血較多;后交通和大腦中動脈瘤破裂則側裂池積血較多,第四腦室積血提示后顱窩動脈瘤破裂。

3.4 顱內動脈瘤GDC栓塞治療的技術關鍵 首先要根據動脈瘤的瘤體長度,載瘤動脈直徑,瘤體與動脈夾角來給微導管頭端塑型;然后選擇第一只彈簧圈的直徑應與動脈瘤腔最小直徑相等或＜1mm左右,對于直徑＞5 mm動脈瘤,應選擇標準型且較大的彈簧圈[2],目的是使第一只彈簧圈在瘤腔內呈籃狀盤曲,這樣有利于其后續彈簧圈的置入。釋放彈簧圈后立即進行血管造影以觀察彈簧圈的位置及閉塞的程度并決定是否還需放置彈簧圈及放置何種規格的彈簧圈,原則上后續的彈簧圈應逐漸選短、選小和選軟,以使動脈瘤腔盡可能致密填塞。

3.5 并發癥防治 SAH患者往往合并有腦血管痙攣,一般在4～14 d達高峰期[3],因此,治療時間應盡量在發生SAH后3 d內進行。如術中因微導絲及微導管和彈簧圈所致動脈瘤破裂出血時,切不可回抽微導絲或微導管,應快速瘤腔內填塞彈簧圈予以止血,同時應用魚精蛋白中和肝素,降低血壓。如術中血栓形成,可立即予以擴血管等物(如罌栗堿、硝酸甘油)和纖溶劑(尿激酶、t-PA),多數可得到較好的效果。如術中出現血管痙攣,最簡單的方法是立即撤回導致血管痙攣的導管和導絲,等待一段時間后,痙攣往往會自行緩解,顱內血管痙攣可以通過動脈內注射硝酸甘油(50 mg)或罌栗堿(30～60 mg),3～15 m in緩慢注射。術后行蛛網膜下腔持續引流,清除積血,可以有效防止血管痙攣,降低后期出現的腦積水。

[1] 吳中學,姜除寒.顱內動脈瘤血管內治療的新技術和新材料[J].中華神經外科雜志,2004,20:100-104.

[2] 宋錦寧,劉守勛,鮑剛,等.電解可脫性微彈簧圈血管內栓塞顱內動脈瘤的臨床研究[J].中華放射學雜志,2006,40:863-866.

[3] 李明華,陳顯榮.顱內動脈瘤的診斷和血管內治療[J].介入放射學雜志,1997,6:91-95.