46例小兒周期性嘔吐綜合征的臨床研究

孫桂蓮，江雅靜，姜琳，王東穎，楊志亮

（中國醫科大學 附屬第一醫院兒科，沈陽 110001）

46例小兒周期性嘔吐綜合征的臨床研究

孫桂蓮，江雅靜，姜琳，王東穎，楊志亮

（中國醫科大學 附屬第一醫院兒科，沈陽 110001）

目的 分析小兒周期性嘔吐綜合征（CVS）的臨床特點及診治經驗。方法 對1995年11月1日至2009年5月30日期間于我院確診為CVS的46例患兒的臨床資料、診斷治療及隨訪結果進行分析。結果 本組46例患兒，男22例，女24例，平均發病年齡4.5歲（1～11歲），平均診斷年齡8.5歲（4.5～14.5歲）。66%有偏頭痛家族史，74%有暈動癥史，83%有明顯誘因。臨床表現為反復發作性嘔吐，發作呈突發突止的刻板形式，嘔吐可持續數日，2次發作間有完全健康的間歇期。發作期伴有面色蒼白、倦怠、頑固惡心、腹痛、頭痛、畏光、怕聲、眩暈等癥狀。29例隨訪5年，5例用丙戊酸鈉，5例用塞庚啶，5例用塞庚啶與丙戊酸鈉聯合治療，4例用阿米替林、丙戊酸鈉和賽庚啶三聯治療；3例用西比靈和塞庚啶聯合治療；用藥平均10個月（1.5個月～2年），除3例用藥后仍有發作，間歇期延長外，其余基本無發作，其中28%（8/29）轉為偏頭痛。結論 CVS是兒科較常見的疾病，應提高對該病認識，臨床上遇到反復發作性嘔吐者，且有完全健康間歇期，在排除其他器質性疾病基礎上，應考慮到本病的可能。

胃腸疾病；嘔吐；周期性嘔吐綜合征

周期性嘔吐綜合征（cycle vomiting syndrome，CVS）又稱再發性嘔吐綜合征（recurrent vomiting syndrome，RVS），是以反復發作的惡心、嘔吐為主要表現的臨床病癥，嘔吐持續時間為數小時至數日。兩次發作間有長達數周至數月的完全無癥狀間歇期。患者不存在任何代謝、神經、消化等各系統的異常［1］。除胃食管反流外，CVS被認為是引起兒童反復嘔吐的第二位常見原因［2］。嘔吐為自限性，但由于長時間發作可導致脫水及電解質紊亂和相關并發癥，嚴重影響了患兒的身心健康和生活質量。我們收集了46例CVS，結合文獻，對其臨床表現、診斷、治療和預后分析如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本組46例均為我科1995年11月1日至2009年5月30日門診和住院患兒，診斷分別符合CVS國際共識標準（1995-1999年）11例和羅馬標準［1～3］35例。全部入選患兒均經檢驗血常規、血氣分析、電解質、肝腎功能、血糖、血脂、血脂肪酶、淀粉酶、尿糞便常規；行胃腸道鋇餐造影、頭顱、腹部、肝、膽、脾、胰、腎、腎上腺超聲、頭顱CT或MRI、腦電圖、胸片檢查；部分患兒做消化道內鏡、血乳酸、血氨、皮質激素及鼻竇CT等檢查，未發現嘔吐原因。

1.2 方法

對患兒的一般資料、臨床表現、輔助檢查、治療及隨訪行回顧性分析。

1.3 診斷標準

（1）倫敦CVS國際診斷標準（1995-1999年）［4］：必需條件：①3次或以上的發作性嘔吐，持續數小時至數日；②發作間歇期無癥狀，長達數周至數月；③刻板的反復發作，有相同的發作時間和癥狀持續時間；④無器質性疾病因素（缺少實驗室或影像學證據）。支持條件：①發作具有自限性；②伴隨癥狀包括惡心、腹痛、頭痛、運動病、畏光、倦怠；③相關體征有發熱、蒼白、脫水、過度流涎、社交不能。其中惡心和倦怠被認為具有診斷價值。（2）羅馬Ⅱ標準（1999-2006年）［5］小兒CVS診斷標準：①3個或3個周期以上劇烈的惡心、頑固性嘔吐，持續數小時至數日，間歇期持續數周至數月；②排除代謝性、胃腸道、中樞神經系統器質性疾病。（3）羅馬Ⅲ標準（2006年至今）［3］：嬰幼兒（＜4歲）CVS診斷標準：必須符合①2次或以上發作性劇烈惡心、頑固性嘔吐，持續數小時甚至數天；②間歇期為健康狀態，可持續數周到數月。兒童/青少年（4～18歲）CVS診斷標準同嬰幼兒標準。

2 結果

2.1 一般資料

本組小兒CVS46例，男22例，女24例，平均發病年齡4.5歲（1～11歲），平均診斷年齡8.5歲（4.5～14.5歲），第一次發作出現時間和最后診斷CVS間隔時間3.9年（0.5～10年），明確診斷時平均病程4年（6個月～13年）。每次發作持續時間3.8d（3h～10d），每年發病次數7.5次（2～48次）。發作間歇期為2周～11個月者40例，嚴重者僅間歇數日。有偏頭痛家族史者30例（66%），暈動癥史者34例（74%），有CVS家族史者5例（11%），過敏體質20例（43%）。9例（20%）合并腸易激綜合征。既往曾經被診斷為急性胃腸炎8例，慢性胃炎7例，上呼吸道感染5例，胃腸食管反流5例，精神性嘔吐2例，癲癇（自主神經性發作）2例（抗癲癇治療3～6個月無效），腸不全梗阻2例，腸系膜上動脈壓迫綜合征2例，前庭功能障礙1例，食物中毒1例，病毒性腦炎1例，慢性闌尾炎1例。誤診率達80%（37/46）。

2.2 臨床表現

（l）誘因：38例（83%）有誘發因素，依次為上呼吸道感染12例，飲食不當6例，精神情緒因素6例，體力消耗和缺乏睡眠各4例，外出坐車4例，經期發作2例。（2）發作和嘔吐特點：本組發作均呈突發突止的刻板形式，有相同的強度、發作過程和相關癥狀。發作期有精神萎靡、拒絕交流、頑固惡心、不能進食；大多患兒僅在發作前0.5h有惡心、蒼白、乏力、食欲不振等前兆。嘔吐每日數次至數十次以上，每次持續發作3h～10d，嘔吐為噴射性或非噴射性。嘔吐物為胃內容物，嚴重者常伴有膽汁和血液。每次發作有明顯自限性。2次發作間有完全健康的間歇期，間歇期為2周～11個月者40例，嚴重者僅間歇數日。30例（65%）于清晨或夜間發作。（3）伴隨癥狀：①自主神經系統：面色蒼白（100%），流涎（35%），低熱（24%），輕度血壓升高（11%）；②神經系統：29例有神經系統癥狀，如倦怠（85%）、頭痛（41%）、畏光（39%）、怕聲（35%）、眩暈（30%）、對某些氣味不耐受（13%）；③胃腸道伴隨癥狀：有厭食、惡心（100%），干嘔（76%），腹痛（63%），腹瀉（17%），便秘（11%），29例嘔吐物中曾帶咖啡樣物和膽汁。（4）發作期39例有程度不同的脫水，需輸液。

2.3 輔助檢查

（l）血電解質和肝腎功能：38例發作期有電解質紊亂，主要是輕度低鈉低鉀，低氯性堿中毒5例，12例血糖降低，尿常規均有酮體；除5例有丙氨酸氨基轉移酶輕度升高外，其余肝腎功能均正常。（2）胃腸道檢查：全組鋇餐造影未發現其他結構異常，10例提示胃排空明顯延遲、潴留量增多。胃鏡檢查36例，主要為黏膜炎癥，淺表性胃炎28例。幽門螺桿菌檢查均呈陰性。（3）中樞神經系檢查：39例行腦電圖檢查者中10例輕度異常，2例見癲癇波（復查時未發現），余為不規則慢波。34例行頭顱CT或MRI，無異常發現。

2.4 治療和隨訪

46例患兒只隨訪到29例，其他患兒失訪。29例患兒均根據CVS國際共識進行治療，即發作頻率≥1次/月者進行預防性長期治療，避免觸發因素，其余則在發作期進行止吐、輸液、飲食管理等綜合治療。隨訪5年（1～7年）。治療無統一的標準，根據醫生個人的經驗及臨床癥狀，癥狀輕的多使用單藥治療，其中5例用塞庚啶 0.1～0.3mg·kg-1·d-1；5例用丙戊酸鈉10～20mg·kg-1·d-1。癥狀重的多使用聯合治療，其中3例用西比靈2.5～5mg/d和塞庚啶聯合治療，5例用塞庚啶與丙戊酸鈉聯合治療，4例用阿米替林25～50mg/d、丙戊酸鈉和賽庚啶三聯治療。長期預防治療的療程一般6個月以上，除5例極嚴重患兒按醫囑在控制發作2～3個月后緩慢減量后停用，持續用藥1.5～2年，其余均因發作間歇延長而自行停藥，用藥平均10個月（1.5個月～2年）。除3例用藥后發作減少，間歇期延長外，其余基本無發作。7例自行未按醫囑預防性治療，就診后5.4年（3.0～7.0年）痊愈。全部隨訪患者中，嘔吐隨年齡增長發作減少，8例年齡＞16歲者（4例未治療，4例丙戊酸鈉治療）均痊愈。28%（8/29）轉為偏頭痛。

3 討論

目前對CVS的流行情況、病因及發病機制尚不完全清楚。普遍認為CVS是一種特殊類型的偏頭痛，按1998年國際頭痛學會分類列入可能為偏頭痛先驅或與偏頭痛有關的兒童周期性綜合征，事實上兒童期偏頭痛患兒主要表現為胃腸道癥狀、伴惡心嘔吐、腹痛者遠較成人為多。有許多患兒隨年齡增長逐漸表現為典型偏頭痛，從而進一步證明幼兒期周期性嘔吐的診斷。目前認為CVS的發病與遺傳因素有關，而且CVS有許多共患病，本研究顯示66%患兒有偏頭痛家族史，74%的患兒有暈動癥史。CVS發病還可能與胃腸動力障礙和食物過敏有關。本組發作和圍發作期消化道鋇餐造影顯示部分患者胃和全胃腸道排空延遲，而緩解期多數正常。本組43%患兒為過敏體質。

CVS于兒童各年齡段均可發病，本組發病年齡最小為1歲。國外報道CVS發病率約占6～17歲兒童的1.9%，女性稍多于男性，明確診斷的病程為2.5年［6］。本組女性患兒稍多于男性患兒（24/22），平均發病年齡4.5歲，診斷前平均病程3.7年，明顯較國外長，原因可能是各級醫師對CVS認識不足。CVS的觸發因素包括生理、心理應激和感染，感染最常見，另有飲食、體力消耗和缺乏睡眠等因素，月經是典型觸發因素。本組患兒主要的誘發因素為感染，其次為飲食不當、精神情緒因素和體力消耗。

本組CVS患兒多數都有典型的臨床表現，來我院之前，多次發作，反復住院治療，病初多次誤診或按其他疾病治療。本組患兒發作時均表現為反復性、自限性、發作性惡心、嘔吐。有些患兒有全身不適、焦慮等短暫前驅癥狀。65%發生在清晨或夜間，因CVS的發病與下丘腦-垂體-腎上腺素軸和應激反應，尤其是與促皮質素釋放因子（corticotropin-releasing factor，CRF）有關［2］，因此也解釋了某些患者發病時有高血壓、液體潴留癥狀的原因。動物模型顯示CRF類似物通過迷走神經作用于CRF-R2受體引起胃淤積和嘔吐。而CRF的清晨峰值也可解釋CVS多于清晨發作的原因。發作時面色蒼白、惡心、倦怠、嗜睡是最為常見的伴隨癥狀，其次有頭痛、頭暈、畏光、怕聲及心動過速等自主神經癥狀，充分表明CVS發病與自主神經系統功能異常有關［7］。病程中常合并水電解質紊亂和反流性食管炎、淺表性胃炎。病程數月、數年甚至更長，間歇期無相關癥狀。與文獻報告相同［8］。發作數日后的胃腸疼痛，通常是由于嘔吐和干嘔引起的食道和胃黏膜損傷所致。

目前尚無明確的CVS實驗室診斷標準，盡管有些特殊的臨床表現，如發作時的刻板性、自限性、發作間歇無癥狀等，但由于本病缺乏特定診斷手段，而嘔吐是一種非特異性癥狀，可見于任何重要器官的疾病，診斷只能通過時間的檢驗、必要的檢查和除外其他疾病才能確定。如本組有3例患兒用藥后沒有痊愈，只是發作減少，間歇期延長，所以有待動態觀察，也可能是自然病程長，也可能是療程不夠，需注意除外其他疾病。文獻提示診斷中的關鍵是：患者是否以前有過≥3次類似嘔吐、間歇期完全正常、每次發作都類同、嘔吐最嚴重時超過1次/15min，伴蒼白和倦怠，伴腹痛、厭食和惡心，有偏頭痛家族史［1］。若患兒嘔吐發作期可以進食且能與人交流，基本可排除CVS，同時要進行必要的實驗室檢查，包括血、尿、便常規、血氣、肝腎功能、全消化道鋇餐造影、頭顱CT等，條件許可者同時進行遺傳病篩查。因為CVS涉及各系統疾病，如何恰當地選擇鑒別診斷項目是關鍵。最近Olson等［9］比較了以下3種診治方案：（1）廣泛的實驗室檢查除外各系統疾病；（2）經驗性的抗偏頭痛治療2個月；（3）全消化道鋇餐造影后給予經驗性抗偏頭痛治療2個月，方案2和3如治療無效則給予全面檢查。評估結果顯示方案3既避免了方案1過多無意義檢查，又避免了方案2漏診消化道畸形，是最合理的診治方案。近來認為，有典型CVS臨床表現患兒，不需要采用有創性的診斷檢查。

目前CVS的治療仍然是經驗性的綜合治療［10］：（1）避免觸發因素，如感染、食物、暈車及情緒等因素；（2）發作期的支持治療：發作期應予患兒安定舒適環境，避免光和強聲刺激，按需給予補液，糾正水電解質紊亂和酸堿失衡，保證熱量供應。必要時應用鎮靜劑如氯丙嗪、勞拉西泮等，近年也常用5-羥色胺拮抗劑格拉司瓊等控制癥狀。有明顯胃腸黏膜損傷（嘔吐咖啡樣物）時適當加用黏膜保護劑和抑酸劑；（3）長期藥物治療：對于發作超過每月1次，每次發作持續3～7d，癥狀嚴重以致病殘或需要住院治療者應考慮長期預防用藥［9］。目前預防性治療尚無統一的方案，常用的藥物有心得安、鹽酸塞庚啶、阿米替林、丙戊酸鈉等；有報道用多慮平、丙戊酸鈉和賽庚啶三聯治療，有效率達90%以上［11］。本組病例預防性治療主要應用丙戊酸鈉和塞庚啶單獨或聯合治療，也有聯合阿米替林或西比靈者，療效也較顯著。關于CVS的預后，文獻報道1/4的CVS患兒發展為偏頭痛，14歲后嘔吐發作多數可停止［12］。本組偏頭痛發生率較低（28%，8/29），16歲后嘔吐發作停止與文獻相似。本組病例數尚少，對CVS的臨床表現、診治及預后還應開展多中心的廣泛深入研究。

［1］RavelliAM.Cyclicvomitingsyndrome［J］.JPediatrGastroenterolNutr，2001，32（Suppl 1）：S14-S15.

［2］Li BU，Misiewicz L.Cyclic vomiting syndrome：a brain-gut disorder［J］.Gastroenterol Clin North Am，2003，32（3）：997-1019.

［3］Rasquin A，Di Lornzo C，Forbes D，et a1.Childhood functional gastrointestinal disorders：child/adolescent ［J］. Gastroenterology，2006，130（5）：1527-1537.

［4］Li BU.Cyclic vomiting：the pattern and syndrome paradigme［J］.JPediatr Gastroenterol Nutr，1995，21（Suppl 1）：S6-S10.

［5］Hyman PE，Mills PJ，Benninga MA，et a1.Childhood functional gastrointestinaldisorders：neonate/toddler［J］.Gastroenterology，2006，130（5）：1519-1526.

［6］Ertekin V，Selimoglu MA，Altnkaynak S.Prevalence of cyclic vomiting syndrome in a sample of Turkish school children in an urban area［J］.JClin Gastroenterol，2006，40（10）：896-898.

［7］董梅，宋紅梅，邱正慶，等.小兒周期性嘔吐胃腸動力和發病機理探討［J］.臨床兒科雜志，2003，21（12）：770-772.

［8］Haghighat M，Rafie SM，Dehghani SM，et al.Cyclic vomiting syndrome in children：Experience with 181cases from southern Iran［J］.World JGastroenterol，2007，13（12）：1833-1836.

［9］Olson AD，Li BU.The diagnostic evaluation of children with cyclic vomiting：a cost-effectiveness assessment［J］.JPediatr，2002，141（5）：724-728.

［10］Chepyala P，Svoboda RP，Olden KW.Treatment of cyclic vomiting syndrome［J］.Curr Treat Options Gastroenterol，2007，10（4）：273-282.

［11］董梅，李正紅，李剛.小兒周期性嘔吐綜合征41例報告［J］.中華兒科雜志，2008，46（6）：450-453.

［12］Li BU，Balint JP.Cyclic vomiting syndrome：evolution in our understanding of a brain-gut disorder［J］.Adv Pediatr，2000，47（2）：117-160.

（編輯 王又冬，英文編輯 鄭華川）

AClinical Study of 46Children with Cyclic Vomiting Syndrome

SUNGui-lian，JIANGYa-jing，JIANGLin，WANGDong-ying，YANGZhi-liang
（Department of Pediatrics，The First Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of children with cyclic vomiting syndrome（CVS），summarize the clinical experience，and improve the awareness，diagnosis and treatment level of CVS.MethodsThe clinical data and results of long-term follow-up of the children with CVSwere collected and analyzed from 1995to 2009in our department.ResultsForty-six children were enrolled in the study，including 22boys and 24girls.Mean onset age was 4.5years（ranged from 1to 11years）and the mean age at final diagnosis was 8.5years（ranged from 4.5to 14.5years）.Sixty-six and seventy-four percent of patients had family history of migraine and motional sickness respectively，whereas 83%patients had triggers.The clinical manifestation of CVSwas severe episodic vomiting.The episodes had a rapid onset and sudden ending，persisted for several hours to days，and were separated by symptom-free intervals.The incidental symptoms were pallor，lethargy，intractable nausea，abdominal pain，headache，photophobia and dizzy.Twenty-nine patients diagnosed were followed up for 5years at average.Five patients were treated with valproate，4with cyproheptadine，5with cyproheptadine and valproate，5with amitriptyline，cyproheptadine and valproate，and 3with cyproheptadine and flunarizine.All treated patients recovered mean 10months（1.5months to 2years）years later and displayed the reduced number of episodes or the severity of episodes except 3patients.Twenty-eight percent（8/29）of patients progressed to migraine headaches.ConclusionCVSis a relatively common disease in children and awareness of the condition should be increased.CVSshould be considered when patients had recurrent vomitting and were completely healthy between the two episodes after excluding other pathological conditions.

gastrointestinal diseases；vomiting；cyclic vomiting syndrome

R725

A

0258-4646（2010）01-0067-04

孫桂蓮（1963-），女，教授，博士.E-mail：sungl63@hotmail.com

2009-06-29