圍手術期腦梗死 32例臨床分析

王大成

圍手術期合并腦梗死是外科手術圍手術期致殘致死的重要原因。通過對我院 1999年 12月 ～2009年 12月此類患者進行系統性回顧分析,探討其臨床原因,以期為減少圍手術期合并腦梗死的發生而提供臨床上的認識,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇 1999年 12月 ～2009年 12月我院圍手術期合并腦梗死 32例患者,其中男 27例,女 5例,年齡 20～82歲,平均 68.5歲,其中 20～44歲 2例,45～59歲 3例,60～74歲 9例,75歲以上 18例。合并高血壓病 14例,高脂血癥 8例,糖尿病 4例,冠心病 4例,慢性阻塞性肺部疾病 2例。18例患者在病情穩定后檢查頸動脈彩色B超均存在不同程度的動脈硬化。32例患者中急診手術 9例,其中胸科手術 4例,骨科手術 3例,胃腸手術 2例。而擇期手術23例患者中胸科手術 10例,骨科手術 5例,胃腸手術 4例,膽道手術 2例,泌尿科手術 2例。患者在入院時原發病診斷明確,手術過程較順利。所有腦梗死患者均經兩名不知情的神經科專家會診確診,符合全國第四屆腦血管病的診斷標準,并經頭部CT或MR證實。

1.2 術前情況 血壓偏高 6例(140～150/90～100mmHg),血糖偏高 4例(＞6～10.8mmol/L),心電圖檢查提示 ST-T改變 4例,停用抗血小板聚集藥物 2例。

1.3 術中情況 局部麻醉6例,全身麻醉 26例。18例患者血壓低于術前 20～40/10～30mmHg,手術中有 9例失血較多,在 1000～2000ml之間,持續約 1h。術中有 12例患者應用了抗纖溶藥物。心電監測中,1例患者出現了心房纖顫,3例患者出現陣發性心動過速,3例患者出現了室性早博。

2 結 果

術后 1d內出現腦梗死神經系統癥狀及體征者 13例(40.62%),2～5d 19例(59.38%)。 32例患者中完全性前循環梗死 5例,部分前循環梗死 19例,后循環梗死 8例,其中分水嶺梗死 16例。所有患者均給予調控血壓、血糖,擴張血管、改善腦循環、保護腦組織、防治并發癥等常規處理,大面積腦梗死加用脫水降顱壓治療。按照全國第四屆腦血管病制定的神經功能缺損評分標準,出院時顯著進步 12例,進步 10例,無變化 6例,死亡 4例,其中 3例死于腦疝,1例死于多器官功能不全綜合征。

3 討 論

圍手術期發生腦梗死最常見的原因是血栓[1]。本組資料顯示,圍手術期合并腦梗死多發生于老年患者,其中 60歲以上 27例占 84.4%,隨著年齡的增長,腦梗死的發生也逐漸上升。雖然年齡本身并不預示腦梗死的危險,但老年是腦血管儲備下降和多種疾病并存的標志。另外老年人的血小板聚集性增強,內皮細胞的前列腺環素的生成減少而纖維蛋白溶酶系統活性減弱,隨著年齡老化,血管內膜粗糙、凹凸不平,故老年人易形成血栓。由于老年人往往存在著高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥等,使腦動脈出現不同程度動脈硬化,是圍手術期后腦梗死的病理基礎。為減少術中出血,通常術中控制血壓較低;而手術出血、禁食、補液相對不足,使血壓下降;而腦動脈硬化后,腦血管阻力比正常顯著增大,故老年患者更易導致腦灌注壓低而發生腦梗死。本組資料顯示有 18例患者血壓低于術前 20～40/10～30mmHg,其中分水嶺腦梗死 16例(占50%),也說明了低血壓的致病作用。手術應激反應使體內兒茶酚胺分泌增多導致全身血管收縮;手術之后出現組織纖溶酶原激活物減少,I型纖溶酶原激活物抑制因子的活性增加,纖維蛋白降解產物、凝血酶-抗凝血酶復合物、血栓前體蛋白和 D-二聚體水平升高而出現高凝狀態;而手術過程中抗纖溶藥物的應用以及失血量多致使血液粘稠度進一步升高,血小板聚集增強,血小板及纖維蛋白更易沉積在血管壁上,使已有狹窄血管最終完全閉塞,造成血栓形成。

預防措施:術前對患者各器官功能進行全面評估,詳細了解病史,對老年患者重點了解有無高血壓病、糖尿病史、高血脂癥、心房纖顫及有無腦梗死或短暫腦缺血發作史;完善實驗室檢查,監測血壓、血糖,高血壓病患者血壓控制在 ＜160/100mmHg(但不能降低過多過快),血糖控制在 5～10mmoL/L;高脂血癥,低密度脂蛋白增高也是危險因素,應予以控制。術前禁酒、戒煙[2]。對老年患者除了常規檢查外應進行頸動脈彩色B超檢查。對于腦動脈硬化斑快形成患者或有血管狹窄的患者要充分考慮手術后發生腦梗死的危險性。術中徹底止血,維持血壓平穩,及時糾正水和電解質失衡,可適當擴溶,嚴格掌握抗纖溶藥物使用。手術中要注意維持頸部體位,避免頸部過伸或壓迫頸部血管而影響腦部血供和血管損傷。術后注意觀察患者神志、肢體活動情況,發現異常及早檢查及早治療。同時早期進行肢體鍛煉,促進血液循環,協助患者早期下床活動。從而達到減少圍手術期合并腦梗死發生的目的。

[1] 董健玉,莊心良.圍手術期的腦梗死[J].臨床麻醉學雜志,2000,16:151.

[2] 沈七襄.危重疑難病患者的麻醉[M].北京:科學技術版,2003.415.