體位引流在顱內血腫微創清除術中的作用

潘 濤, 張 均, 王旭東

腦出血是病死率和致殘率極高的一種常見病,出血灶大多數位于基底節區,出血量大于 30ml,病情重,預后差。2006年 8月 ～2010年 3月,我們采用顱內血腫微創清除術治療基底節區腦出血,引流時采用變換頭部體位的方法,可有利于尿激酶與血腫充分接觸,溶解凝血塊,加速血腫清除,并有利于已液化的血腫充分引流。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 42例中男 29例,女 13例;年齡40～85歲。均有高血壓史。入院時神志清楚者 3例,昏睡29例,淺昏迷 6例,深昏迷 4例。伴有急性腎功能衰竭 3例,糖尿病 6例,氣管切開 2例,腦疝 8例,偏癱 42例(肌力 0～1級 37例,2～3級 5例),失語 25例,血壓 ＞200/120mmHg者31例。發病至手術時間為 5～72h。

1.2 方法 使用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針(北京萬特福有限責任公司生產),手術均在局麻下進行,神志清楚者靜脈推注地西泮 10～20mg。根據頭部CT片進行簡易三維定位[1],選擇血腫最大層面中心定為靶點(注意避開中央區及語言區),將針放置最佳進入位置,針在電鉆驅動下穿透頭皮、顱骨直達血腫腔,在針芯的導引下把帶側管的沖洗套管置于血腫中,抽取液態血腫,并用針形血腫粉碎器沖洗血腫,每次推注 3～5ml生理鹽水沖碎血腫,血腫沖洗液從套管側管流出顱外,使清除血腫過程連續進行。治療中注意出入液體量的平衡,待排出液變清亮后連接引流管保留,最后注入 2～5萬 u尿激酶生理鹽水 2～3ml,夾閉引流管,接引流袋,結束手術。均采用單針穿刺。24h后或術后立即復查頭部 CT,根據血腫情況,采用體位引流。在注入尿激酶夾閉的 2～3h中,使患者向患側水平側臥位 1～2h,再向健側側臥位 1～2h,在開放引流過程中同樣采用向患側側臥位引流。并墊高枕頭,有利于患者翻身。另外根據 CT顯示血腫部位形態采取頭低位頸部墊高或俯臥位等體位促進血腫引流。

1.3 術后處理 觀察生命體征,止血,控制血壓,預防和處理并發癥等,少用脫水劑或半量應用。每次注入尿激酶2～5萬 u生理鹽水 2～3ml,每日 1～3次,夾閉 2～3h后開放引流。

2 結 果

2例因再出血很快死亡未進行液化處理;2例未做體位引流,液化 12次仍有 15ml以上殘血;38例液化 3～5次,同時根據血腫情況,采用體位引流,液化術后 3～5d復查頭部CT示殘余血腫 2～15ml,拔管。存活 37例(88%),恢復較好者 28例,其中失語者 16例基本正常,上肢肌力 1～2級 16例,3～ 4級 21例;下肢肌力 1～ 2級 6例,3～4級 26例,5級5例。自動出院 4例。病死 5例(12%)。

3 討 論

顱內血腫微創清除術是治療高血壓性腦出血的新技術,與生化酶技術相結合,對顱內血腫進行抽吸、沖洗、液化、引流以達到清除顱內血腫的目的。該技術具有安全、可靠、療效好、費用低、操作簡單等特點[1],但這項技術還有要完善的地方。血腫液化技術是該技術的核心技術之一。血腫都由三部分組成:液態、半固態、堅密凝血塊。液態、半固態部分一般占 30%～50%,有的病例甚至更高。液態血腫可用針抽吸排出,半固態血腫仍可用生理鹽水沖洗,大部分能排出。但固態血腫是不可能經針腔排出的,必須讓凝血塊液化成懸浮液或溶液方可排出顱外。尿激酶可使纖溶酶原激活成纖溶酶,使纖維蛋白分解而使血凝塊液化,有利于引流[2]。在37℃條件下,尿激酶濃度達 2000～2500u/ml時,作用 4h,能使凝血塊溶解 1/3左右,延長時間無增加分解作用[1]。穿刺針為硬性通道,固定于顱骨,不易移位,不易堵塞,對于巨大堅密血腫短時間內難以一次性抽吸,需用尿激酶液化后方可引流[3]。由于血腫大小極不規則,在穿刺針附近的血腫很快被清除,但有些層面的血腫距穿刺針較遠,不易被沖洗、液化、引流。如靠近額部的血腫,在穿刺針的上方,而患者大多仰臥位,尿激酶不易到達該部位。靠近中線及顱底的血腫也不易被沖洗、液化、引流。本組有 1例,盡管先后注入尿激酶對血腫進行液化達 10次以上,在靠近額部的血腫仍有 10ml以上。我們采用體位引流的方法,在注入尿激酶夾閉期間,使患者向健側、患側側臥位,尤其是間斷俯臥位。打開引流管后以俯臥位為主引流血腫,這樣尿激酶可以充滿血腫腔,達到溶解血塊的作用,從而加速血腫清除,減少尿激酶的應用次數。采用體位引流對血腫進行液化 4次基本清除血腫,均收到了良好的效果。此外,向患側側臥可以減輕血腫對側腦室的壓迫,在重力作用下加速液態血腫外流。而向健側側臥可以溶解靠近中線的深部血腫。目前,對于較大血腫或極不規則血腫,有學者主張采用雙針[4]或多針[5]穿刺血腫,以便加快血腫清除。我們認為這也是一種好的方法,但多用一針也多一分風險,多一點損傷,增加了手術時間,多增加了感染的機會。我們認為:在顱內血腫微創清除術中,采用單針穿刺,通過改變頭部的位置使尿激酶溶液到達整個血腫腔,從而加速血腫清除。可以盡快清除血腫、拔管,減少尿激酶的應用,減少醫療費用,從而提高微創術的臨床療效。

[1] 賈保祥.經針穿刺治療顱內血腫[J].中華外科雜志,1996,34(2):104-106.

[2] 張新定.錐顱尿激酶灌注引流治療老年急性創傷性顱內血腫[J].現代神經疾病雜志,2002,2(5):312-314.

[3] 戴先才,陳 為,黃良文,等.穿刺引流治療創傷性顱內血腫[J].中國微侵襲神經外科雜志,2002,7(3):135.

[4] 李 勇,戴國光,戴慶春,等.雙針微創穿刺術治療中重度高血壓腦出血療效分析[J].中風與神經疾病雜志,2004,21(5):458-459.

[5] 吳振宏.多針穿刺治療 60ml以上高血壓腦出血 30例報道[J].中風與神經疾病雜志,2004,21(3):264.