第六講 社區(qū)老年健康第一章 總 論

劉畹茵 (首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院 101300)

第一節(jié) 人口老齡化

一、人口老齡化的原因

①由于多年堅(jiān)持計(jì)劃生育，人口出生率下降；②人口死亡率下降。

二、人口老齡化的指標(biāo)

老年人口系數(shù)。老年人口系數(shù)（%）=65或60歲以上老年人口數(shù)/總?cè)丝跀?shù)×100%。WHO對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家以65歲為老年人的標(biāo)準(zhǔn)，以老年人口系數(shù)＞7%為人口老齡化的界線;對(duì)發(fā)展中國(guó)家（包括我國(guó)）以60歲為老年人的標(biāo)準(zhǔn)，以老年人口系數(shù)＞10%為人口老齡化的界線。

三、我國(guó)老年人年齡段的劃分

1.老年前期：45～59歲。

2.年輕老人：60～69歲，尚具有一定的參與社會(huì)活動(dòng)的能力。

3.中年老人：70～79歲，多數(shù)生活尚可自理。

4.高齡老人：80～89歲，半數(shù)以上生活需要不同程度照顧。

5.長(zhǎng)壽老人：年齡在90歲以上。

四、我國(guó)人口老齡化的形勢(shì)

我國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，也是世界上老年人口最多的國(guó)家。2000年人口普查，老年人口已達(dá)1.3億以上，65歲以上老年人口已占6.59%，預(yù)計(jì)2020年將達(dá)到15.90%。2015年老年人口將超過(guò)2億，本世紀(jì)40年代將突破4億，我國(guó)迅速進(jìn)入老齡化社會(huì)，形勢(shì)十分嚴(yán)峻。

第二節(jié) 老年人的生理特點(diǎn)

老年人體內(nèi)存在衰老過(guò)程，形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理功能均會(huì)出現(xiàn)一系列變化。

一、人體成分與結(jié)構(gòu)的變化

老年人體內(nèi)水分和固體成分(肝、腎、肌肉等實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞)減少，脂肪明顯增多。體內(nèi)總水分含量：年輕人體內(nèi)總水分占體重的60%左右，老年人為45%～50%；年輕人肌肉重量占體重的50%，老年人降至25%。老年人體內(nèi)鉀含量減低，鈉含量變化不大。老年人口渴感減退，飲水量減少，同時(shí)，腎小管濃縮功能下降，容易發(fā)生體液容量不足甚至脫水。鉀含量減低，常導(dǎo)致老年人肌無(wú)力、胃腸功能減退等。

二、形體的變化

1.身高與體重：35歲以后身高每10年減少1cm，體重一般會(huì)逐漸下降，部分老年人皮下脂肪堆積，逐漸發(fā)胖。

2.面容：頭發(fā)變白、稀疏、脫落；皺紋增多、出現(xiàn)眼袋。

3.皮膚：干燥、皺紋多、缺乏彈性、無(wú)光澤。常可出現(xiàn)皮膚損害，如老年色素斑，老年疣，老年性血管瘤，老年性白斑。

三、感官系統(tǒng)的變化

1.視覺(jué)：①老視眼：分辨物體細(xì)節(jié)、觀察細(xì)小物體能力減退；②快速調(diào)節(jié)遠(yuǎn)近視力的能力減退；③深度感（立體感）減退；④色覺(jué)減退，尤其是藍(lán)、綠、紫色；⑤對(duì)強(qiáng)光特別敏感；⑥視野縮小；⑦玻璃體混濁，出現(xiàn)飛蚊癥；⑧晶狀體混濁，出現(xiàn)白內(nèi)障；⑨角膜周?chē)霈F(xiàn)“老年環(huán)”。

2.聽(tīng)覺(jué)：聽(tīng)力減弱，開(kāi)始主要是對(duì)高頻音的聽(tīng)力衰退，以后逐漸對(duì)中、低頻率聲音的聽(tīng)力也受到影響。老年人耳垢稠厚，不易軟化，造成中耳垢稠嵌塞，影響聽(tīng)力，甚至傳導(dǎo)性聽(tīng)力逐漸喪失。

3.味覺(jué)與嗅覺(jué)：味覺(jué)減退，老年人味蕾可較年輕人減少2/3，對(duì)味道辨別的敏感度下降。老年人唾液分泌量只有年輕人的1/3，也使味覺(jué)變差。嗅覺(jué)降低不僅會(huì)影響食欲，而且使老年人對(duì)煙、有毒氣體等危險(xiǎn)因素的敏感度下降。

4.觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)：均有不同程度的減退，使老年人對(duì)疼痛、過(guò)熱不敏感，容易發(fā)生較為嚴(yán)重的損傷。

四、神經(jīng)系統(tǒng)變化

腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少，腦重量減輕；細(xì)胞內(nèi)脂褐素(老年色素)沉積;血腦屏障功能減退，大腦皮層綜合分析能力下降；周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢、感覺(jué)遲鈍、深反射減弱，肌肉萎縮，肌力下降。性格改變，注意力不集中，記憶力減退。

五、循環(huán)系統(tǒng)變化

1.心肌細(xì)胞增大，老年色素沉積，心肌硬化，心搏出量減少(60歲以上老年人心搏出量相當(dāng)于年輕人的60%～65%)，心率減慢，容易出現(xiàn)心功能不全、心律失常，瓣膜鈣化，心包僵硬變直等。

2.動(dòng)脈壁變硬，彈性減弱，調(diào)節(jié)血壓與血容量的壓力感受器功能受損，易發(fā)生體位性低血壓。

六、呼吸系統(tǒng)變化

1.呼吸道：由于黏膜萎縮、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸道防御能力降低，易發(fā)生呼吸道感染。

2.肺功能：通氣與換氣功能均下降：肺通氣量減少約50%，動(dòng)脈血氧分壓下降10%～15%，血氧飽和度下降5%，對(duì)組織的供氧量下降約50%。

七、消化系統(tǒng)變化

1.牙齒脫落、唾液分泌較少、咀嚼力量減低，可影響食物的消化吸收。

2.食管擴(kuò)張，排空延遲，易發(fā)生反流性食管炎；胃腸蠕動(dòng)減弱，胃腸消化腺分泌減少，導(dǎo)致消化、吸收能力下降。

3.肝臟變小，血流量減少，儲(chǔ)存與合成蛋白質(zhì)的能力下降，對(duì)藥物、毒素、激素的解毒功能減弱。膽囊不易排空，膽汁變稠，容易形成膽石。

八、泌尿系統(tǒng)的變化

1.腎單位數(shù)量逐漸減少，腎動(dòng)脈與腎小球硬化、腎血流量減少等因素導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。

2.腎小管重吸收與濃縮功能下降。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡的能力下降，內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化時(shí)易出現(xiàn)腎功能不全。

3.膀胱肌肉萎縮，容量變小、括約肌功能失調(diào)、男性前列腺增生等因素常導(dǎo)致尿頻與尿失禁。

九、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化

1.下丘腦：隨年齡增長(zhǎng)，多巴胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)含量減少，導(dǎo)致中樞調(diào)節(jié)失控。同時(shí)，下丘腦產(chǎn)生抗利尿激素減少，水鈉丟失，易發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂。

2.垂體：重量減輕、體積縮小30%左右，導(dǎo)致垂體功能減退。

3.甲狀腺：重量減輕，攝取碘、分泌甲狀腺激素的能力下降，人體基礎(chǔ)代謝率降低，導(dǎo)致遲鈍、怕冷、心率減慢、憂(yōu)郁等。

4.腎上腺：腎上腺皮質(zhì)功能減退，導(dǎo)致老年人對(duì)外傷、感染、手術(shù)等刺激的反應(yīng)能力下降。

5.胰島：功能減退，胰島素分泌減少，常導(dǎo)致老年人糖尿病。

十、免疫系統(tǒng)變化

免疫器官逐漸退化，免疫功能逐漸下降。胸腺逐漸萎縮，分化的淋巴細(xì)胞明顯減少，對(duì)抗原識(shí)別能力下降，對(duì)外源性抗原產(chǎn)生抗體的能力下降。相反，對(duì)內(nèi)源性抗原產(chǎn)生抗體的能力亢進(jìn)，部分老年人易患惡性腫瘤、自身免疫性疾病，與某些自身抗體增高有關(guān)。

總之，老年人器官代償儲(chǔ)備功能下降，自我調(diào)節(jié)機(jī)制減弱，因此，在對(duì)機(jī)體不利的情況下，容易發(fā)生器官功能衰竭，而多器官功能衰竭常是老年人死亡的直接原因。

第三節(jié) 老年人的心理特點(diǎn)

一、老年人的心理變化及其影響因素

（一）生理功能衰退導(dǎo)致心理變化

1. 感知衰退：出現(xiàn)腦功能及視、聽(tīng)、嗅、觸、味覺(jué)下降導(dǎo)致反應(yīng)遲鈍、行動(dòng)遲緩、依賴(lài)性強(qiáng)等變化，在心理上易產(chǎn)生消極、悲觀、冷漠、孤獨(dú)、抑郁。

2.記憶衰退：遠(yuǎn)期記憶尚好，近期記憶不良。

3.性格改變：一反常態(tài)，甚至偏離社會(huì)規(guī)范。

4.思維能力下降：①思維過(guò)程減慢；②解決問(wèn)題時(shí)思維轉(zhuǎn)換困難；③創(chuàng)造性思維能力下降。

5.情緒情感變化：情緒低落、焦慮、失落感、恐懼感等。

（二）體弱多病導(dǎo)致心理變化

老年人常患有多種疾病，多呈慢性過(guò)程，常導(dǎo)致生活不便，容易產(chǎn)生依賴(lài)、自卑、煩躁、憂(yōu)郁心理。

（三）社會(huì)角色改變導(dǎo)致心理變化：退休后生活結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，自我價(jià)值感喪失。

（四）家庭角色與經(jīng)濟(jì)狀況改變導(dǎo)致心理變化：退休后家庭成為生活的主要環(huán)境，加之收入減少，或與家人關(guān)系緊張，都會(huì)引起心情抑郁、焦慮不安。

（五）喪偶導(dǎo)致心理變化：?jiǎn)逝紝?dǎo)致無(wú)法承受傷痛和孤獨(dú)，精神上造成極大的刺激。

二、老年人常見(jiàn)的心理問(wèn)題

（一）失落感：自我價(jià)值感喪失，表現(xiàn)為：①沉默、焦慮；②煩躁易怒。

（二）孤獨(dú)感：自覺(jué)孤獨(dú)無(wú)助，被拋棄，被冷落。

（三）隔絕感：社會(huì)活動(dòng)少，接受信息少，自我封閉，對(duì)外界持冷漠態(tài)度。

（四）對(duì)疾病與衰老的憂(yōu)慮與恐懼感：由于衰老特別是生病后，常出現(xiàn)：①擔(dān)心經(jīng)濟(jì)上無(wú)法承受；②擔(dān)心活動(dòng)不便無(wú)人照顧；③擔(dān)心病重預(yù)后不良；④擔(dān)心給親人帶來(lái)麻煩。

第四節(jié) 老年人患病的臨床特點(diǎn)

老年人患病的臨床表現(xiàn)與一般成年人相比較，有以下特點(diǎn)：

一、病史采集困難

老年人常有聽(tīng)覺(jué)障礙，近記憶力減退，理解與思維緩慢，語(yǔ)言表達(dá)能力差。很難采集到較完整、準(zhǔn)確、能反映真實(shí)情況的病史。而由家屬或鄰居提供的病史往往不確切或不全面。

二、癥狀與體征不典型

老年人感受能力低下，有時(shí)疾病已發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重的階段，而病人的自覺(jué)癥狀很輕微，甚至無(wú)癥狀。例如老年人疼痛、發(fā)熱等癥狀都可能很不明顯，肺部啰音、腹肌緊張等體征早期都很難發(fā)現(xiàn)。老年無(wú)痛性心肌梗死占20%～80%，無(wú)“三多一少”典型癥狀的老年糖尿病占50%以上。

三、多種疾病同時(shí)存在

由于老年人全身各系統(tǒng)生理功能均有不同程度的減退，防御及代償能力降低，容易同時(shí)患有多種疾病。多病共存可以是多系統(tǒng)疾病同時(shí)存在，如同時(shí)患有高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病、前列腺增生等；也可能是同一器官患多種疾病，如心臟同時(shí)患冠心病、肺心病、瓣膜退行性變等。

四、起病緩慢、變化迅速

老年病起病隱匿，發(fā)展緩慢，病情遷延。當(dāng)疾病發(fā)展到一定的階段，器官功能已接近衰竭時(shí)，一旦出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，即可導(dǎo)致原來(lái)勉強(qiáng)維持代償?shù)钠鞴俟δ芩ソ撸共∏閻夯＠缋夏旯谛牟』颊卟l(fā)肺炎，常可誘發(fā)急性左心衰竭，危及生命。

五、發(fā)病方式特殊

75歲以上老年人心血管、腦、下尿路、運(yùn)動(dòng)器官最為脆弱。因此，無(wú)論何種疾病發(fā)作，通常都表現(xiàn)為：①跌倒，②精神癥狀，③不想活動(dòng)，④大小便失禁，⑤生活能力喪失(以上稱(chēng)為老年病五聯(lián)征)等其中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)。這是高齡老人發(fā)病的特殊方式。

六、并發(fā)癥多

老年人疾病常出現(xiàn)以下并發(fā)癥：

1.感染：在慢性病的基礎(chǔ)上易并發(fā)呼吸道、膽道與泌尿系感染。如應(yīng)用廣譜抗生素治療，又容易發(fā)生真菌感染。感染是老年人常見(jiàn)的死亡原因之一。

2.水和電解質(zhì)紊亂：老年人細(xì)胞內(nèi)液減少，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差，代償能力減退，某些輕微的誘因可使水電解質(zhì)紊亂，而且較難調(diào)整，嚴(yán)重者可危及生命。老年人口渴中樞敏感性降低，飲水量不足，高溫季節(jié)容易發(fā)生缺水性脫水。水電解質(zhì)紊亂常伴有酸堿失衡。

3.多器官功能衰竭：老年人發(fā)生某個(gè)器官功能衰竭后，可以通過(guò)降低排出量、減少灌流、缺血缺氧、毒血癥等途徑導(dǎo)致其他器官功能衰竭。出現(xiàn)功能衰竭的器官越多，治療越困難，預(yù)后越差，病死率也就越高。

4.運(yùn)動(dòng)減少性疾病：老年人長(zhǎng)期臥床常并發(fā)運(yùn)動(dòng)減少性疾病，主要包括局部攣縮、失用性肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、骨折、褥瘡、血栓性靜脈炎等。

七、容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)

老年人腎臟排泄率減低，肝臟代償功能減退，藥物在體內(nèi)代謝速度減慢。老年人生理功能的變化直接影響藥物的吸收、分布、代謝與排泄。老年人對(duì)藥物的敏感性發(fā)生改變，經(jīng)常多藥合用，以上因素導(dǎo)致老年人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于成年人。年齡越大，用藥越多，則藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率越高，程度越嚴(yán)重。藥物不良反應(yīng)多見(jiàn)于心血管藥物、降糖藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗生素，糖皮質(zhì)激素等。不良反應(yīng)以消化道癥狀、神經(jīng)精神癥狀，低血壓等最為常見(jiàn)。