農村老年急腹癥患者術后并發癥原因分析及護理

張麗華 徐國英 (浙江德清縣人民醫院 313216)

急腹癥是外科常見的危急重癥，特別是農村一些老年患者術后并發癥及死亡率較高。我院2005年1月至2007年11月對56例老年急腹癥患者施行外科手術治療，術后發生并發癥11例。現將引起并發癥的原因及護理總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例均來自農村，男35例，女21例；年齡70～90歲。手術方式：闌尾切除14例(25.0%)，膽囊切除及膽總管探查12例(21.4%)，胃潰瘍穿孔修補11例(19.6%)，腸梗阻松解9例(16.1%)，脾切除5例(8.9%)，胰腺包膜切開引流2例(3.6%)，肝癌破裂行部分切除2例(3.6%)，自發性腹膜炎剖腹探查1例(1.8%)。38例(67.9%)術前合并其他疾病，其中合

并高血壓心臟病16例，糖尿病10例，慢性氣管炎8例，腦梗死2例，潰瘍病2例。

1.2 術后并發癥 術后有11例（19.6%）發生并發癥，其中肺部感染3例，深靜脈栓塞和切口裂開各2例，切口感染和腦梗死各1例，多臟器功能衰竭與肝衰竭致死亡各1例。

2 并發癥原因分析

2.1 年齡因素 本組病例均為老年患者，由于全身臟器功能減退，應激、免疫或代謝機能明顯下降，反應遲鈍，加上就醫不及時，導致臨床癥狀往往與病情不符。本組2例闌尾炎患者來院就診時闌尾已穿孔，雖然腹腔內有大量膿液，但患者體溫只有38℃。另外，有的患者主訴不明確，不能準確表達腹痛的性質、部位及時間，增加了醫生診斷難度。本組有1例自發性腹膜炎患者，術后24小時因肝衰竭、感染性休克而死亡。該病例雖有典型的腹膜刺激征，但剖腹探查發現有嚴重肝硬化腹水，已發生腹水細菌感染。肝功能檢查示有嚴重的肝功能損害，加上就診時間晚，全身狀況差，術前準備不充分，術中及術后的麻醉、藥物刺激等均引起一系列失代償期的臨床表現。

2.2 社會因素 老年患者因農村社會保障水平低，經濟拮據，出現“小病硬扛，大病等死”的情況并不少見。部分老年患者因無力承擔日漸增長的醫療費用而耽誤治療。另外，農村健康教育欠缺，農民健康意識弱。

2.3 隱性疾病

2.3.1 呼吸系統疾病 老年人胸廓彈性下降，呼吸肌肌力減弱，易發生咳嗽無力、排痰困難，并發肺部感染。本組有6例術前合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫。

2.3.2 心、腦血管疾病 老年患者常伴有冠心病、高血壓，然而農村患者對自身病情多不了解。因手術創傷會加重冠心病患者的心臟負荷，導致心肌缺血。本組有5例術前心電圖檢查示無明顯異常，術后卻發生嚴重心律失常。此外，因術后長期臥床，下床活動減少，致使高脂血癥和高血壓等患者腦部動脈血管壁發生病理性改變，在血流緩慢、血液成分改變或血黏度增加等情況下，出現血管閉塞，形成腦栓塞。本組有1例是此種情況。還有部分患者術前各項檢查未發現異常，因麻醉及手術對機體的損傷使一些潛在疾病表現出來。本組有1例在闌尾切除術后并發急性重癥胰腺炎，繼發多臟器功能衰竭，術后第9天死亡。

2.4 營養狀態 農村老年人由于咀嚼能力差、消化吸收功能減退、生活條件有限等因素，多有不同程度的營養不良。當維生素C缺乏時，中性粒細胞和巨噬細胞的行動遲緩和殺菌能力下降[1]。這些因素是造成切口感染、切口裂開的原因。

3 護理

3.1 注重臟器功能評估，預測手術風險 農村老年急腹癥患者病情復雜，平時檢查少，加上對重要臟器的代償能力和并存疾病不了解，手術風險大，并發癥發生率高。提示我們須對此類患者行充分的疾病評估，根據急性生理改變和慢性健康評估綜合評分系統，對其病情嚴重程度進行預測評估，準確判斷嚴重程度預后，及時向患者和家屬傳達客觀的病情變化，對于提高急診救治和護理水平有重要意義[2]。重癥感染、大手術、創傷、重癥胰腺炎是多臟器功能衰竭的主要原因，病死率高。我們術前對合并疾病的患者，前瞻性的評估其各器官功能狀況，制定護理措施，預測可能發生的情況，并做好處理緊急狀況的準備，取得較好效果。

3.2 注重觀察生命體征，采取有效措施 老年患者術后因麻醉、手術創傷易引起重要臟器功能的改變和伴隨疾病的變化，隨時有生命危險，故須嚴密觀察生命體征。術后即予持續心電監護，每15～30分鐘記錄1次心率、血壓、血氧飽和度值，檢測心電圖的波形變化，并針對不同情況采取有效措施。本組1例術后第1天發生心律失常，心電圖檢查示頻發室性早搏，給予利多卡因后心律恢復正常。另有1例術后12小時應用嗎啡10mg，出現血壓下降，呼吸變慢、變淺，繼之出現呼吸暫停，立即行氣管插管、靜脈補液及升壓處理，呼吸、血壓恢復正常。

3.3 注重觀察臨床癥狀，及時對癥處理

3.3.1 肺部感染 本組有3例術后發生肺部感染，其中1例術后第2天出現呼吸急促，血氧飽和度下降至85%，PaO260mmHg，PaCO255mmHg，立即行鼻插管呼吸機輔助呼吸，16小時后改面罩供氧3天，同時檢查動脈血氣分析，調整氧氣流量，采取“濕”、“翻”、“拍”、“咳”定時協助患者翻身叩背，更換體位，促進痰液排出。給予霧化吸入，每天2次，待血氧飽和度達95%，PaO2100 mmHg，PaCO232mmHg，呼吸平穩，轉入病房。2例經合理治療和護理病情得到控制。

3.3.2 下肢深靜脈栓塞 老年患者血管內皮產生促凝物質增加，抗栓物質減少，術后長期臥床易形成血管內血栓[3]。本組1例主訴小腿疼痛，腓腸肌擠壓試驗陽性，B超檢查示下肢靜脈血栓形成。指導患者臥床期間進行肢體主動和被動活動，鼓勵患者早期離床活動，避免久坐，坐時避免蹺腳。血液高凝狀態予以抗凝治療，溶栓治療期間需加強出凝血時間和凝血酶原時間的檢測。禁忌經患肢輸液，嚴禁局部按摩，以防血栓脫落。該患者經相應治療及護理后癥狀消失。

3.3.3 切口感染與切口裂開 腹部手術后應嚴密觀察切口敷料情況。術后常規行腹帶包扎，咳嗽時協助患者用手按壓傷口，防止因劇烈咳嗽腹壓突然增大而致切口裂開。本組1例發生切口感染，術后第5天體溫升高，脈搏增快，伴切口疼痛、紅腫，白細胞升高，給予拆除縫線，并行細菌培養，合理使用抗生素，局部換藥處理，半個月后切口愈合。2例在術后第8天拆除縫線時因咳嗽致切口裂開，其中1例腹部切口全層裂開，腸和大網膜脫出；另1例切口部分裂開，立即行全層減張縫合，加強營養等積極措施。2例經對癥治療半個月后切口愈合。

3.3.4 腦栓塞 本組有1例術后第3天經CT檢查確診為腦栓塞，采取及早治療、改善腦部血液循環、增加腦血流量、促進側支循環建立的治療原則。囑患者安靜臥床，避免情緒躁動，同時早期結合心理護理實施康復訓練。發病第2天若病情平穩可開始行患肢的被動伸屈活動。用水擦洗患肢，每日2次，每晚睡前用50%酒精按摩，按摩時注意從近端關節開始，再至遠端關節，以促進患肢血液循環。隨時注意患者臥床期的肢位擺放，不活動時使其處于功能體位。墊起背部，使之向前向上；下肢外側臀部墊起，使之髖關節內收，骨盆前挺，膝關節下墊一軟枕頭使膝關節屈曲，踝關節保持90°，以防止痙攣發生。該患者經上述措施，偏癱肢體功能有所恢復，3周后出院。

3.3.5 加強營養 營養支持治療已成為危重患者治療的重要內容。本組有6例胃腸功能恢復前均經外周或中心靜脈給予營養，熱量在2500 kcal/d左右，按糖、蛋白質、脂肪、維生素全面營養分配進行補充，準確計算并詳細安排腸外補液步驟。根據心功能狀況控制輸液速度，嚴格按照無菌操作，預防經置管途徑感染或血、氣栓塞等并發癥。但長期腸外營養使腸黏膜缺乏刺激，出現萎縮和腸屏障功能受損，而腸內營養可改善腸黏膜血液循環，促進腸蠕動。因此，腸外和腸內營養聯合是比較合理的營養方式[4]。

[1]胡佩玨.老年病人外科手術后的營養支持[J].實用護理雜志，2000，16（4）：203.

[2]章凌華，樂革芬.4種危重評分系統在老年急性腹膜炎患者預后評估中應用的比較[J].中華護理雜志，2007，42（11）：1004.

[3]陳莉萍，王桂娣.8例婦科高齡患者術后并發心腦血管意外的原因及防治[J].中華護理雜志，2006，41（5）：425.

[4]張美榮，譚桂軍.腸內和腸外營養對重癥急性胰腺炎的治療作用[J].中國中西醫結合急救雜志，2006，13（4）：244.