腔鏡甲狀腺手術中喉返神經的顯露及損傷預防

葉曉明 洪曉明 周連幫 滕曉平 ( 寧波市鄞州第二醫院 315100)

喉返神經損傷是甲狀腺手術常見的嚴重并發癥。我院自2005年9月至2008年11月經胸乳入路施行腔鏡甲狀腺腺葉切除術18例。本文對術中喉返神經的顯露及損傷的預防進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中，男1例，女17例；年齡18～46歲。其中結節性甲狀腺腫13例(13/18)，甲狀腺腺瘤5例(5/18)。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻。取仰臥位，頭稍后仰，兩腿分開，術者站在患者兩腿之間。在乳溝區胸骨前建立充氣間隙，置入套管及30°腔鏡，注入CO2氣體(壓力為6mmHg，1mmHg＝0.133kPa)。在左右乳暈上邊緣做切口，于乳腺前皮下置入套管，直視下用超聲刀建立手術操作空間，上緣達甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌外側。用超聲刀切開鎖白線，牽開同側肌群，顯露甲狀腺。離斷峽部，自下而上游離甲狀腺外側并離斷甲狀腺中靜脈。將下極和側葉向內上牽引，在側葉背面找到甲狀腺下動脈，沿下動脈找到喉返神經，緊貼甲狀腺離斷下動脈，自下而上游離甲狀腺背側并顯露喉返神經至環甲膜入喉處，向下牽引甲狀腺，離斷甲狀腺上極血管，完成甲狀腺腺葉切除。

1.3 轉歸 18例手術均獲成功，順利完成喉返神經解剖顯露，其中右側12例(12/18)，左側6例(6/18)，無1例喉返神經損傷。

2 討論

甲狀腺手術中在直視下解剖顯露喉返神經是避免其損傷的重要手段。Wanger等[1]報道顯露喉返神經發生聲帶麻痹者為2.7%，未顯露喉返神經發生聲帶麻痹達7.9%。直視下常規顯露喉返神經有三種方法：①甲狀軟骨下角喉返神經入喉處途徑；②甲狀腺下動脈途徑解剖；③甲狀腺囊外解剖顯露。甲狀軟骨下角喉返神經入喉處關系相對固定，直視下相對容易解剖，但在腔鏡下直接顯露甲狀腺上極較困難。我們在腔鏡下行喉返神經解剖采用后兩種方法，在顯露上遵循以下途徑：離斷甲狀腺峽部，尋找患側甲狀腺下動脈，沿甲狀腺下動脈尋找喉返神經，自下而上游離甲狀腺背側并顯露喉返神經。

筆者認為，為避免喉返神經損傷需做到以下幾點：①不做遠離甲狀腺組織的甲狀腺下動脈的集束結扎。在分離甲狀腺后部組織時，上翻牽拉甲狀腺組織的張力不要過大，以免造成神經組織水腫[2]。②充分利用30°腹腔鏡的放大效果和近遠距離多角度觀察，使組織結構的辨認更加準確。③使用超聲刀凝切技術，爭取組織免受血液污染，注意預防和控制出血。組織有血污時用0.9%氯化鈉注射液沖洗，氣霧阻擋光線及鏡頭時可適當放氣，及時退鏡和清洗擦拭鏡頭。④喉返神經在環甲關節下方入喉，當甲狀腺已基本游離時，切除時牽拉張力不要過大，防止喉返神經連同甲狀腺后被膜一同切除。⑤避免超聲刀直接接觸神經或距離神經過近切斷組織，以防熱力對神經損傷。Maeda等[3]報道由于超聲刀頭與喉返神經太近(約3mm)而引起暫時性喉返神經麻痹，建議超聲刀頭與喉返神經的安全距離至少為5mm。仇明[4]指出超聲刀緊貼喉返神經分離時可能發生熱損傷，認為在喉返神經區域進行手術操作時選擇鈍性剝離較為明智。

筆者體會，腔鏡甲狀腺手術是一項較新的手術技術，豐富的傳統開放式的甲狀腺手術經驗，有利于對腔鏡下喉返神經解剖及腔鏡操作技巧的熟練掌握，可明顯減少或避免喉返神經損傷。

[1]Wanger HB，Seiler C. Recurrent nerve palsy after thynoid gland surgery[J].Br J Surg，1994，81（2）：934-941.

[2]黃建平，葛茂軍.腔鏡甲狀腺切除術中神經損傷的預防[J].腹腔鏡外科雜志，2003，8（3）：131-133.

[3]Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J].Biomed Pharmacother，2002，56（Suppl 1）：92-95.

[4]仇明.內鏡甲狀腺手術的現狀與展望[J].中國實用外科雜志，2005，25（10）：634-635.