Pilon骨折56例治療分析

劉延星 李雁凌 鄭建東 (河北辛集市第一醫院 052360)

Pilon骨折指涉及負重關節面的脛骨遠端1/3骨折，又稱為脛骨穹隆部骨折，常合并腓骨骨折[1]，因其本身為干骺端的嚴重粉碎性骨折，使踝關節特別是脛骨關節面產生不同程度的破壞，且脛骨遠端血供差，軟組織覆蓋少，缺乏良好的保護，因此一直被認為是臨床上較難治療的關節內骨折。我院自2001年4月至2007年12月間共收治Pilon骨折56例，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 56例中，男41例，女15例；年齡21～68歲，平均37歲。致傷原因：高處墜落傷26例(46.4%)，車禍傷18例(32.1%)，重物砸傷7例(12.5%)，摔傷5例(8.9%)。開放性骨折11例(19.6%)，閉合性骨折45例(80.4%)。受傷至治療時間2h至14d，平均7d。按Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型：劈裂骨折無明顯關節內移位;Ⅱ型：關節面嚴重骨折移位但無粉碎；Ⅲ型：脛骨遠端壓縮和粉碎性骨折。本組中Ⅰ型14例(25.0%)，Ⅱ型28例(50.0%)，Ⅲ型14例(25.0%)。

1.2 治療方法 11例開放性骨折均給予急診清創復位內固定；45例閉合性骨折在傷后12h內行急診手術21例(46.7%,21/45)，余24例(53.3%,24/45)因受傷時間超過12h且局部腫脹明顯伴張力性水皰，先給予跟骨牽引，待腫脹消退、軟組織條件改善后于5～14d完成手術。對合并腓骨骨折者，先取后外側切口復位腓骨骨折，用重建板、1／3管形鋼板或腓骨遠端解剖板固定，以恢復腓骨長度，再行前內側切口顯露脛骨，暴露脛骨遠端關節面，注意切口距離腓側切口7cm以上，以保證脛骨前緣皮膚血運，將嵌壓、塌陷的關節面整體撬撥下復位，克氏針臨時固定，C臂透視復位滿意，用自體髂骨或人工骨填充骨缺損，選用三葉草鋼板、重建鋼板、解剖鋼板或鎖定加壓鋼板固定，關節面碎裂的較小骨碎片無法固定可取出棄用，內固定效果不確切者石膏固定4～6周。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，常規應用20%甘露醇或七葉皂甙鈉藥物等消腫，足量有效抗生素預防感染，術后24～48小時拔除引流管，根據軟組織條件行踝關節功能鍛煉。

1.4 術后并發癥 術后早期4例(7.1%)發生皮膚軟組織感染、壞死，其中2例表淺感染經擴創及加強換藥后創面二期愈合，2例皮膚壞死經清除壞死組織后皮膚缺損，予轉移皮瓣修復創面。骨髓炎1例(1.8%)，為開放性骨折，給予取出內固定后改用外支架固定而愈。

1.5 手術療效及隨訪 本組56例均獲隨訪，最短8個月，最長4年，平均16個月。踝關節功能評定參考Mazur標準，優：大于92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如，本組35例(62.5%)；良：87～92分，踝關節輕微腫痛，步態正常，活動度可達正常的3/4，本組14例(25.0%)；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，本組5例(8.9%)；差：小于65分，行走或靜息時疼痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹，本組2例(3.6%)；優良率87.5%。

2 討論

2.1 損傷特點 脛骨Pilon骨折常發生于車禍、高處墜落傷、工傷及絆倒扭傷等暴力下，占脛骨骨折總數的7%～10%[1]，此類骨折實際包含脛腓骨骨折和踝關節骨折，涉及脛骨遠端關節承重面、干骺端、關節軟骨等。諸多因素如軟組織損傷程度、骨折粉碎移位情況、骨缺損骨密度等直接影響骨折的治療效果[2]。

2.2 手術時機 開放性骨折原則上一次性清創固定；閉合性骨折應根據軟組織損傷情況來決定手術時機，正確判斷和處理軟組織損傷對Pilon骨折的治療尤為重要，在此基礎上能急診手術的則盡量早期手術。早期手術不僅可以增加骨折復位的準確性，減少骨缺損的程度，骨折早期復位還可以減少骨塊間的滲血，減輕肢體腫脹程度，防止水皰形成和感染的發生，若患者傷后時間超過12小時，局部軟組織腫脹呈進行性加重，有明顯張力性水皰及軟組織挫傷嚴重，則應延期手術。

2.3 骨折的處理 手術按照AO推薦的4個典型步驟進行治療：腓骨長度的恢復，脛骨關節面的重建，復位后遺留的骨缺損植骨，脛骨支持固定。筆者認為應注意：腓骨的準確復位與固定不僅有助于脛骨復位，還可以作為脛骨長度恢復的參照物，同時也增加了脛骨復位后的穩定性。外踝是踝穴的組成部分，復位時應注意有10～20°的外翻角，確保踝穴的正常寬度。術中應盡可能恢復脛骨關節面的平整，對于塌陷的關節面應用骨鑿撬起，關節面游離的小骨塊應予切除，復位后遺留的骨缺損應用自體骨或人工骨填充植骨，這樣既可增加骨折復位后的穩定性，又可促進骨折愈合。

2.4 并發癥防治 Pilon骨折并發癥可分為早期并發癥和晚期并發癥，早期并發癥主要有傷口裂開、皮膚壞死、表皮和深部感染，其發生與手術切口的位置、手術時機的選擇、手術熟練程度有關。筆者體會，腓側切口與前內側切口的距離必須大于7cm，術中操作應輕柔，剝離時應避免使用電刀，且做骨膜下剝離，皮膚切口張力高宜做減張縫合，對局部皮膚壞死宜早期切除，盡早行皮瓣移植覆蓋創面。晚期并發癥主要是創傷性關節炎、關節僵硬、骨不愈合或延遲愈合，這可能與骨折粉碎程度、軟組織損傷情況及是否早期功能鍛煉有關。我們提倡不負重早期鍛煉，10～12周X線片示骨痂形成時適度下負重，可減少創傷性關節炎的發生。

綜上，筆者認為臨床遇Pilon骨折病例應早期診斷、正確處理，根據骨折類型和軟組織損傷程度及時有效地進行恰當的手術治療，獲得關節解剖復位，恢復下肢力學軸線，保持關節穩定，達到骨折愈合，有效避免并發癥。

[1]曾炳芳，張長青.2004創傷骨科新進展[M].北京：人民衛生出版社，2003：777.

[2]張建國，林楓松，尹雙波，等.脛骨Pilon骨折手術治療的相關因素分析[J].中華骨科雜志，2004，24（1）：44.