T形支撐鋼板內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折28例

張凡棋 張兆德 于克迎

(江蘇徐州礦務集團第二醫院 221011)

橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是累及關節面的骨折，保守治療難以達到理想的復位，常常發生畸形愈合、創傷性腕關節炎，影響關節功能。近年來，隨著對橈骨遠端骨折治療的不斷深入，主張對橈骨遠端粉碎性骨折進行手術治療。2004年5月至2008年1月，筆者對28例橈骨遠端粉碎性骨折采取切開復位“T”形支撐鋼板內固定治療，效果滿意，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男9例，女19例；年齡22～70歲;左側8例，右側20例。按AO/ASIF[1]分類，B2型3例(10.7%)，B3型9例(32.1%)，C1型5例(17.9%)，C2型9例(32.1%)，C3型2例(7.1%)。摔傷13例(46.4%)，交通事故9例(32.1%)，墜落傷6例(21.4%)。均為閉合性骨折，其中陳舊性骨折2例。受傷至接受手術時間2～23d。

1.2 治療方法 臂叢阻滯麻醉后，于掌側做6～8cm“S”形切口，依次切開,自腕屈肌橈側進入，保護好橈動脈，適當剝離骨膜,顯露骨折端，直視下復位，注意橈骨遠端關節面平整度，必要時克氏針臨時固定,恢復正常掌傾角及尺偏角，有明顯骨缺損者植骨。C臂X線機透視下復位滿意后，根據骨折情況選用不同長度的“T”形支撐鋼板，塑形貼附后先固定于骨折近端，遠端用2～3枚鏍釘直接固定，支撐鋼板置入時注意遠端應距橈骨關節面2～3mm，避免螺釘進入關節面。不縫合深筋膜，間斷縫合皮下、皮膚。如復位后穩定、固定牢固，術后不用外固定；如不穩定則予功能位石膏固定，常規消腫、預防感染治療,2周后拆線去石膏，進行功能鍛煉。

1.3 結果 術后切口均Ⅰ期愈合。28例患者均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均12個月，隨訪期間未發生原骨折部位再骨折、內固定物松動、骨折移位、腕管綜合征等并發癥。X線片復查顯示所有患者均骨性愈合，愈合時間10～16周。術后測量，掌傾角平均12.7°(6～17°)，尺偏角21°(17～25°)，橈骨短縮均已糾正，橈腕關節半脫位者均已復位。按Dienst功能評估標準，優15例(53.6%),良10例(35.7%),可3例(10.7%)。

2 討論

橈骨遠端骨折在臨床上很常見，AO分型為A型(關節外)，B型(簡單關節內)，C型(復雜關節內)3大類型，每一型又各分為3個亞型，橈骨遠端粉碎性不穩定骨折占橈骨遠端骨折的20%～30%，其特點為[2]:①橈骨遠端粉碎性骨折,關節面移位大于2mm;②掌傾角向背側傾斜超過20°;③橈骨短縮大于5mm;④復位后不穩定,易再發生移位。

橈骨遠端是松質骨與密質骨交界處，為應力上的弱點。特別是老年患者，發生骨質疏松后，輕微的外力即可造成嚴重粉碎性骨折，多數骨折涉及橈腕關節面，致使腕關節喪失穩定性，處理不當常致畸形愈合，導致手腕活動障礙。目前多數學者認為，橈骨關節面移位大于2mm有切開復位指征。切開復位內固定能在直視下將塌陷、碎裂的骨塊整復，骨缺損者同時植骨，恢復遠端關節面的平整和掌傾、尺偏角，為關節功能的恢復提供解剖學基礎[2]。另外，在穩定內固定基礎上早期功能鍛煉，有利于關節軟骨的營養及關節面的模壓，降低創傷性關節炎的發生率。術中盡可能采用掌側入路，原因是：①由于解剖特點，橈骨遠端掌側骨床相對平坦，有利于支撐鋼板放置；②掌側入路自筋膜間隙進入,對肌腱、骨床影響小，損傷相對小，術后功能影響最小。而“T”形支撐鋼板的優點：①易于塑形及放置，而且支撐鋼板較薄，增加筋膜間室的容積不明顯，同時掌側有較厚的軟組織覆蓋，較安全；②鋼板為解剖形設計無須折彎，對軟組織刺激小，可以減少腕部軟組織的粘連；③近端有滑動孔，術中可以進一步糾正橈骨遠端長度、掌傾角及尺偏角，達到解剖復位和牢固固定。總之，掌側入路“T”形支撐鋼板治療橈骨遠端粉碎性不穩定骨折可以達到較好的復位和固定效果，并可恢復橈骨的長度和關節面平整，以及有效的掌傾角和尺偏角,且不影響橈骨遠端的骨性及腱鞘結構,有利于早期功能鍛煉,關節功能康復時間也明顯縮短，并發癥減少，是臨床上較為可靠的治療方法。

[1] 榮國威，瞿桂華，劉沂，等.骨科內固定[M].第3版.北京:人民衛生出版社，1998：96-97.

[2] 張經緯，曾炳芳.微型支撐鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折療效分析 [J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(7):452.